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工伤鉴定申请书

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2019-10-07 14:09
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  申请人:____________________,性别________,_______年______月______日出生,民族______,住____________市____________________________________街,身份证号码:______________________________,是____________________________________公司职工。 联系电话________________________。

  被申请人: _____________________________________公司,地址:____________________________________________________________。

  法定代表人:______________ 职务:______________

  请求事项: 请求依法认定申请人在_______ _______ (时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是___________________________________公司职工,于_______年_______月签订(建立),在______________岗位工作。在_______年____月____日上班时间,在地点发生_____________________工作事故,致使申请人______________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_______市______________医院治疗,诊断为_____________________,现已住院治疗_______个月,花费医药费_______元。

  据据《条例》及《办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ___________________________________县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):______________

  _______年_____月______日

延伸阅读:

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