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工伤认定延期申报申请表

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2019-10-09 12:48
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单位名称: 单位社保证号:
姓 名

个人社保卡号

事故发生时间

单位经办人

联系电话

单位地址

事故发生经过:






延期申报原因:


单位(盖 章)
审核意见:




注:此表应在事故伤害发生之日或被诊断鉴定为职业病之日起30日内报劳动保障局工伤保险处
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