伤亡事故调查概述

伤亡事故调查是在掌握了一定的安全科学知识的基础上，依据国家有关安全法规，方针政策，运用数理统计学等科学，通过逻辑推理、分析判断、模拟试验来科学地调查和分析伤亡事故，澄清事故的基本事实，找到伤亡事故发生的规律。随着现代科学技术的进步、生产的发展，伤亡事故发生的原因也日趋错综复杂。因此，对伤亡事故调查和统计分析工作提出了更高的要求。它将随着安全科学技术的发展和进步而不断地得到完善。

目前在劳动安全管理工作实践中，伤亡事故调查主要有两种方法，一是普查法，二是个案调查法。

普查法是在日常伤亡事故统计工作的基础上，按照一定的调查目的，选定一定的时间区间，按某种事故事项、内容统一制表汇总的一种办法。譬如，劳动部门、产业部门制定的统计表格，以及填写和整理的一套办法，这些工作都由专职人员登记、填报、统计汇总，定期呈报。职工伤亡事故综合月报表、年报表、按事故类别及行业系统制作的分析报表，对比直方图、分布图，对比趋势图、控制图等，都属于普查法的范畴。普查法有自填、定期登记、询问几种方式。不论采用哪种方式，关键在于数据的准确性。与普查法相对应的事故分析方法，通称为事故综合分析法，常用于向劳动部门呈报伤亡事故情况，也是企业、企业主管部门、产业部门、劳动部门、工会组织、检察机关定期进行综合事故分析，监测事故发生的规律，制定政策实施计划的依据。

伤亡事故个案调查与伤亡事故普查相反，它只是对某个单位某个伤亡事故进行专门的调查。个案调查需要收集有关调查对象的一切详细资料，从大量的事实材料中，了解事故内在和外在因素之间的联系。这种方法是定性研究的必要阶段，也是研究事故发生因素之间因果关系的有效的方法。事故调查所依据的法律文件是国务院发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》及我国宪法和刑法中所规定的条文。事故调查所依据的标准是《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故分类》。

一、伤亡事故调查的目的与任务

伤亡事故调查的目的就是要掌握事故情况，找出事故发生的原因，分清事故责任，制定改进措施，以及完成国家法规所规定的其他任务，具体包括：

1．弄清事故发生的经过。事故的发生，伴随着人身伤害的发生，伤亡事故不同于实验室的化学现象和物理现象。化学、物理现象，可以根据所参加的物质、物体的条件、数量、各种参数之间的关系进行重复性实验；而企业伤亡事故的发生条件复杂，绝大多数是不可能通过实验进行重演的。因此调查人必须通过事故现场留下的痕迹，空间环境的变化，事故见证人的叙述，受伤害人员的自述，对有关事故原因和经过的内容进行整理，去伪存真，用简短的文字精确地表达出来。

2．找出事故原因。事故原因分析是伤亡事故调查工作的中心环节。伤亡事故的发生往往是多因素相互作用的结果，单因素引起的伤亡事故是很少见的。因此事故调查的过程就是对造成事故的人为因素、管理因素、环境因素等进行综合分析，用科学的方法客观地提出与事故密切关联的各种因素，分析出这些因素相互作用、相互联系的内在关系，揭示出事故发生的真正原因。进行事故分析时不能把追查责任者作为伤亡事故调查的主要目的，更不能按照追查刑事犯罪的程序和方法进行伤亡事故调查。因为这样做不利于事故分析。事故的发生是多因素促成的，所表现的现象互为因果关系。大量伤亡事故都存在这样的现象：事故发生前阶段中的某一现象，可能在下个阶段作为另一现象发生的根据；而在后一个阶段则是另一现象的结果。所以在事故调查时，不能只追求单一的事故原因，而要全面分析找出现象的因果关系，否则也会导致事故分析的失误。

3．吸取事故教训，教育广大干部和群众提出有效的安全措施。通过事故发生过程的调查和对事故原因的追查，会使人们接受很多教训，教育人们的提高安全意识。譬如，可以发现工程设计、工艺过程、生产操作等诸方面不安全的因素，对于那些未知的领域里发生的重大人身伤亡事故的机理和形成的原因有新的认识。调查所得到的信息会给人们以新的启迪，同时让人们时刻警惕事故的危险性，使人们学会预防同类事故发生所必需的技术和技能。

4．宏观研究事故规律，控制伤亡事故。伤亡事故调查是按国家的法律程序进行的，书写伤亡事故调查报告书，记录有关事故的关键事实和重要的数据，以及事故调查报告。这些有关事故的文字资料逐级上报，构成了各级劳动安全监察部门的事故档案资料。利用事故档案资料进行科学研究或进行综合分析，可以发现规律性的事实，这对伤亡事故预防和为政府决策部门服务具有重大意义。

5．为修正安全法规标准，强化劳动安全监察提供依据。伤亡事故的调查，按国务院有关规定，需要企业主管部门，企业所在地劳动部门、经济主管部门、工会以及负责安全工作的各有关领导参加。一起事故的发生，客观上是对企业安全管理工作的检验，通过对伤亡事故的调查，为建立健全各种安全法规、标准、安全措施、安全教育制度提供基础。

6．分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，运用法律手段对事故的责任者给予行政处分、经济处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

7．恢复、建立企业正常生产秩序。一般事故发生都比较突然，事故发生后，职工除了为伤亡难友感到悲伤，同时也会产生恐惧心理，对企业正常生产十分不利，伤亡事故调查工作可以刻划出事故发生的经过，通过事故分析就会找出事故发生的原因，并能有针对性地采取安全措施，使职工心情稳定，重新获得安全感。同时，通过对事故的处理，也会使职工感到党和国家的关怀和温暖。这对稳定职工的生产情绪，建立起企业正常的安全生产秩序将起到促进作用。

二、伤亡事故调查的程序

对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故，必须按“三不放过”（事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有防范措施不放过）原则进行认真严肃的调查处理，尽可能进行详细调查分析。事故调查是一项政策性、法律性、技术性很强的工作，需要遵循科学的调查程序。伤亡事故调查程序包括：事故现场处理与勘查，物证搜集，事故事实资料的搜集，证人材料的搜集，事故现场摄影与现场事故图的绘制，事故原因分析，事故责任分析，填写事故报表，事故结案材料归档。详述如下：

1．现场处理

事故发生后，首先应救护受伤害者。采取措施制止事故蔓延扩大，认真保护事故现场。

2．物证搜集

现场物证包括破损部位、碎片、残留物及致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

3．事故事实材料的搜集

与事故鉴别、记录有关的材料包括：发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；受害人和肇事者什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；受害人和肇事者过去的事故记录。

事故发生的有关事实包括：事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；使用的材料（必要时进行物理性能或化学性能实验与分析）；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于工作环境方面的状况，包括照明、温度、湿度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；个人防护措施状况（应注意它的有效性、质量、使用范围）；出事前受害人或肇事者的健康状况；其他可能与事故有关的细节或因素。

4．证人材料搜集

要尽快找被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

5．现场摄影

显示残骸和受害者原始存息地的所有照片、可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片，冒顶下落物的空间等事故现场全貌。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。

6．事故图

报告中的事故图应包括了解事故情况所必需的信息，如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

三、伤亡事故调查的组织分工、调查组的组成及职责

国务院发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中明确规定：

发生轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织事故发生部门、安全技术部门以及工会的人员参加调查组。死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地劳动部门、检察院、工会组成调查组，特殊疑难案例还可聘请专家参加调查组进行调查。重大伤亡事故的调查组，由省、自治区、直辖市企业主管部门及同级劳动部门、检察院、工会及其他有关部门的专业人员组成。前两项的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可以邀请其他部门的人员和有关专家参加。

1．事故调查组成员应当符合下列条件：

（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；

（2）与所发生事故没有直接利害关系。

2．事故调查组的职责是：

（1）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；

（2）确定事故责任者；

（3）提出事故处理意见和防范措施；

（4）写出事故调查报告。

事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

事故调查组在查明事故情况之后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应当报上级劳动部门商有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决，但不得超过事故处理工作的时限。任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

四、对事故调查组成员的素质要求

事故调查人员是受国家的任命，从事事故调查处理工作的，他们的言行体现了国家劳动安全法规的严肃性。他们不仅对国家和人民负责，而且要对事故肇事者、事故责任者和受害人负责。因此，要求这些人员不但要具备良好的技术条件，而且要有高度的责任感，一切行为以事实为根据，以法律为准绳，完成国家和人民赋予的重任。

1．高度的责任感

事故调查人员对事故肇事者及事故责任者的处罚不仅决定了当事人的前途和命运，而且产生一定的社会影响，关系到安全法规的严肃性和调查人员的工作作风、信誉和威望。因此，调查人员必须具有高度责任感，认真负责，一丝不苟地工作，不能容许丝毫马虎敷衍和掉以轻心的作风存在。在事故调查处理时，难免受到各种外来影响的干扰，调查人员应当有不畏权势，敢于作出公正的处罚，维护安全法规的尊严的精神。

2．良好的组织能力

调查人员不仅要在事故追查会上从事事故证据调查，而且要在发生事故现场从事事故证据的收集或勘验，同各式各样的人接触。因此，他必须善于同有关人员建立联系，在交往中施加心理影响，引导他们提供发生事故经过的真实情况，使他们愿意同调查人员合作。调查人员要以高度的机智、敏感、沉着、镇静、顽强、严肃认真、和蔼谦虚与有礼貌的品格，表明自己有分析发生事故原因的能力和决心，从而赢得人们对事故调查组的尊敬与亲近。在调查人员的个性品质中，不应有暴躁、粗鲁、轻浮、指手划脚等表现，不应以任何方式表露自己对发生事故原因已有定见，不允许在事

故追查会上夸大其词，哗众取宠，既不争取别人的赞扬，也不对任何调查事故处理参与人表示支持与赞赏。在事故追查会上，他应以自己洞察真相的观察力，辨别是非的判断力，善于掌握控制事故肇事者及事故责任者的情绪，协调他们的行动，并且当机立断地作出有关决定。

3．具有丰富的知识和经验

调查人员调查处理事故，内容极其复杂，涉及的知识领域相当广泛，要求调查人员熟悉并精通调查处理事故的一切方面知识是不可能的，但是，应当力求具有多方面的丰富知识。因为各类事故原因的判断必然以对掌握的知识和技能以及阅历经验作基础。不仅在安全理论与实际运用上要求达到精湛的程度，而且要努力学习各种社会科学与自然科学的一般知识。如果调查人员对事故现场勘验知识一无所知，也无从对痕迹鉴定决定取舍。如果不懂得企业生产流程，必然对调查处理事故感到困难。尤其因为事故调查处理工作的对象是人，如果不掌握心理学、安全管理学的一般原理，不仅在事故追查过程中难以洞察事故肇事者心理，也无法对事故原因及肇事者进行分析，从而影响事故调查处理工作的顺利进行。

4．高尚的职业道德

事故调查处理固然特别需要理智，必须防止感情用事，但是事故追查不能在感情以外进行，不能要求调查人员是一个冷漠无情的人和处罚机器，问题在于，在感知某些发生事故事实时，调查人员的情绪是所有出席者注意的中心。他必须控制自己的行为和情感，不管情境多么复杂，都不把它表现出来，才能避免对他人的影响。并且在思考问题时，尽可能地排除感情因素，冷静而沉着地作出符合查明发生事故原因的决定。调查人员不应当把自己的意见强加给其他人员，在事故追查中尊重检察人员、工会干部及行政领导，避免发生磨擦。虽然有权在事故调查处理时对各种观点决定其取舍，但这些观点（包括调查组成员的看法在内）在安全理论和学术见解上都有讨论的余地。一旦发现自己的看法有错误，应当及时纠正。对待事故肇事者的陈述及发生事故单位行政领导的辩解，应当避免意气用事。调查人员不能粗心大意，尤其是对各种证据和情节，应作反复推敲。正因为自己责任重大，不可草率从事。调查人员应当勤勉努力，深入实际调查研究，不辞辛苦，任劳任怨。事故调查处理要讲究效率和质量，不能旷日持久，久拖不决。职业道德是调查人员的重要品质，事故调查处理时必须出以公心，平等地对待有关事故责任者和事故肇事者，决不能假公济私或以私害公。

5．有较强的分析和判断能力

事故追查会的特点之一是必须在追查的短期内感知和分析大量的各种各样的信息，并且迅速地作出判断和决定。这一特点要求调查组成员必需善于集中注意力，具有敏捷而活跃的思维能力和分析判断能力，以便处理各种各样的问题。每一成员应当善于同疲倦、注意力分散的现象作斗争，不被事故追查中的无关刺激因素所影响。应当能在采取决定时预见到它的后果，预见到事故肇事者、事故责任者、企业领导、检察人员、工会干部对自己决定的反应。这就要求调查组成员注意扩展与延伸自己思维的广度和深度，培养分析和概括大量事实及其相互联系的能力。由于调查处理工作的特殊需要，调查组成员发挥自己的主观能动性极为重要。因为只有借助这种想象力，才能在文字和语言信息的基础上，把大量千头万绪的材料，归纳成一个整体，在自己头脑里再造出发生事故时有关人员的模型，发现其中的逻辑联系或漏洞，作为事故调查处理的基础。