【关键词】∶ 医疗损害 因果关系
【摘 要】∶ 界定了医疗损害的定义和范畴.针对不同的医疗过失行为,讨论侵权行为案件的因果关系评定问题.具体包括:举证责任与因果关系;告知同意与因果关系;存活机会丧失与因果关系;医疗损害因果关系的技术鉴定.
因果关系判定是医疗损害赔偿案件中的难点问题。有学者提出“医疗损害”一词并非含有过错侵权的意思,正常的医疗行为对人体均可能造成“损害”,其与患者原有疾病共存,同样是两种原因共同导致不良的后果,如病情进一步加重或死亡等。因此,医疗损害有广义和狭义之分,后者通常是指因过错医疗行为引起的侵权民事诉讼中的不良后果,主要包括:患者死亡、残疾、躯体痛苦、财产损失、错误怀孕及出生等等。本文所说的医疗损害均为狭义的范畴。医疗损害赔偿案件的原因与其他案件不同,其“因”一般有两种,即医疗过失与自身疾病(或外伤),但有时还存在第三人的违法性,或有患者的因素,或就诊客观条件因素,灰色以及其他因素的介入。
……稿件来源:《中国医院》杂志。(详细内容见该刊)
1 举证责任与因果关系
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。通常认为,举证责任倒置意味着医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定原则,患者只需证明自己在医院就医期间受到损害,就可以向法院起诉,不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系。我们认为,举证责任倒置的因果关系推定适用于一因一果。对多因一果的医疗损害案件,这样的认识过于简单,在有种情况下医院举证不能,是否因此就推定其承担完全的赔偿责任值得探讨,因为,此时推定存在直接因果关系也有困难。
医学是应用学科,许多病情的发展或转归(一般是难以预见的不良后果)是无法认识的,或现代医疗条件难以循证。有时,医院主观上愿意利用更好的技术手段进一步查清病因,而患者作为研究和鉴定的“样本”,拒绝配合检查。在情况复杂时,医疗损害的过失及其因果关系判定必须借助相对中立的专家进行鉴定。上海市高级人民法院《医疗过失赔偿纠纷案件办案指南》第10条规定“医疗侵权纠纷中,不良后果除明显系医方或患方过失所致而无须鉴定外,医疗过失及因果关系的鉴定一般由医方申请。医方拒绝申请鉴定的,应当承担举证不能的相应后果。”这一规定进一步强调了举证责任倒置的问题。在实际案件中,确有因病历缺陷无法进行鉴定,或者不能证明病历真实性的情况,应该由提供病历的一方承担败诉的后果[3]。对此,我们认为,若医院病历记录缺陷非故意伪造,还是应积极主动进行鉴定,有缺陷的部分以有利于患者的利益进行推定,根据对医疗行为全过程的分析评价结果把握因果关系较为适宜。
2 告知同意与因果关系
告知同意(informed consent)理论上已经成为公认的评定医疗过失标准和条件的基础。在美国早期的观点是以身体侵害论处理告知同意问题,即无论是否存在过失,只要医生未履行告知的义务,按身体侵害论,被告医院为所有的伤害负赔偿责任,即使没有实际的损害,也要承担名义上的赔偿,而现在更多的是把未经告知的案件纳入过失论处理。身体侵害论对患者的好处在于:(1)身体侵害作为诉因,患者不用提供专家证言证明医疗存在过失。(2)患者无需证明因果关系。(3)即使手术没有产生不良后果,患者也可获得赔偿。(4)作为一种故意侵权的形式,身体侵害允许患者获得惩罚性的损害赔偿[4]。
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3 存活机会丧失与因果关系
恶性肿瘤或危重病人,由于医疗误诊、误治等医疗过失,可能会出现两种损害的结果,一是病人死亡,二是恶性肿瘤诊治延迟。此类案件有其特殊性:(1)病人在医院误诊前,已罹患致命性疾病;(2)因原本疾病的自身因素,病人生存时间有限,或存活机会低;(3)医院误诊误治非病人死亡的直接原因,病人多因恶性肿瘤死亡,医疗过失是病情恶化或加速病人死亡的因素。
对上述问题,日本法律界称为“期待权侵害理论”或“延命利益丧失论”。当医疗方的不作为有重大过失,但又无法认定如果实施该作为患者就能够免除死亡时,可以将损害的内容由“死亡”改变为“得到适当治疗的机会或者期待利益的丧失”。延命利益侵害是指由于医生的过失使患者的死期提前,患者的延命可能性被剥夺。日本司法界接受了该理论,但由于生存可能性实质上只是某种概率程度的救命可能性,具有相当的不透明性,且产生的损害及其核算相当困难。所以,主张考虑精神损害赔偿更具实际意义,当然,在算定赔偿额时应该适当考虑生存可能性的大致程度。
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4 医疗损害因果关系的技术鉴定
在医疗损害因果关系技术鉴定中,常遇到多因一果或用医疗过失难以解释后果的情况,因其复杂性而难度最大。因此,在检案实践中,医疗损害与疾病的关系极为复杂,加之因案件情况千变万化,进行竞争的因素较多,故参照标准进行鉴定的同时,还得具体问题,具体分析,切忌盲目照搬照套。
4.1逆推性原则
鉴定实践中因果关系表现为逆推性特征,即在分析因果关系时,损害结果总是现实存在的。因此,我们在确定结果与医疗过失间有无因果关系时,只能坚持一个标准,即该医疗过失对该后果的产生是否起作用,起作用的“原因”都为原因,不起作用的“原因”都不是原因,如果某因素属于对该后果起作用的原因,则两者即为有因果关系。
4.2程度相当性原则
任何后果的发生需要必要的条件。医疗过失与疾病共存,其共同作用导致损害后果,我们将共同作用的力度简称为原因力,假设导致死亡的原因力为100,那么,对于死亡的结果,医疗过失与疾病的原因力之和应达到100,这也是参与度的基本理论。