股骨颈坏死变短引发医疗纠纷的案例

　　【提要】

本案的被告的医疗事件处理小组讨论认为本案涉及的医疗事件不属于医疗事故，原告不服。向上海市医疗事故技术鉴定委员会提出鉴定申请，鉴定结论为原告右下肢缩短畸形系骨折手术后并发症，非医务人员过失直接造成，该医疗事件不属医疗事故。在此前提下，原告向人民法院起诉，以该鉴定结论与事实不符以及医院的行为严重侵犯了其健康权为由，索赔各类费用计人民币566 187元。那么医疗事故鉴定机构的法律地位到底如何?

　　原告(上诉人)：武某，男，53岁，汉族，干部

　　被告(被上诉人)：上海市某三级甲等医院

　　【案件事实】

原告因交通事故于1994年12月12日至被告处就诊，被诊断为“右股骨颈囊内骨折”。12月14日，原告被被告收治人院。1995年1月9日，被告的医务人员给原告在连续硬脊膜外麻醉下对原告实行了右股骨颈螺纹钉内固定加外固定支架术。3月3日，原告拆除支架;3月8日，原告出院。出院后，原告自觉右髋活动时疼痛，且逐渐加重，遂于5月2日再次至被告处治疗。5月13日，被告给原告在腰麻下行右股骨颈螺纹钉取出术。5月29日，原告出院。术后X线片报告原告为“右股骨颈陈旧性骨折，股骨颈坏死变短”。目前，原告右下肢呈缩短畸形。由于原告认为被告的手术有不当之处，术中操作有误，并与被告交涉。被告的医疗事件处理小组于1999年1月4日经讨论认为：对原告疾病诊断明确，目前原告局部关节疼痛系关节创伤后并发创伤性关节炎所致;该事件不属于医疗事故。原告对此不服，以被告有关医务人员手术治疗不当及手术中使用的螺纹钉有误，导致其术后右股骨颈坏死、右下肢缩短畸形为由，向上海市医疗事故技术鉴定委员会提出鉴定申请。上海市医疗事故技术鉴定委员会于1999年10月10日出具医疗事件鉴定书，提出如下意见：①根据原告的病史、手术所见及x线片所见为右股骨颈囊内骨折，诊断明确，有手术指征;②原告右下肢缩短畸形系右股骨颈囊内骨折并发股骨头无菌性坏死及骨不连接所致;③原告右下肢缩短畸形系骨折手术后并发症，非被告医务人员过失直接造成。鉴定结论为：原告右下肢缩短畸形非医务人员过失直接造成，该医疗事件不属于医疗事故。

　　原告认为该鉴定结论与事实不符，被告的行为严重侵犯了其健康权，故起诉要求被告赔偿其各类费用合计人民币566 187元。

　　经二审人民法院审理查明，1995年1月7日，被上诉人向上诉人家属履行手术前的告知义务时，向上诉人家属告知需要施行的手术名称是“右股骨颈螺纹钉固定+外固定支架术”，并告知了上诉人家属治疗中及手术后可能发生的一些并发症。上诉人家属同意手术，并予以签字认可。

　　二审人民法院在审理期间，就上诉人所主张的医疗器械问题向上海手术机械厂了解有关器械的情况，得知螺纹钉作为一种医疗器械现在仍属于医院可选用的器材范围之内。对此调查情况，被上诉人无异议，上诉人对此未发表意见。

　　经二审人民法院审理查明，原审法院认定的其余事实基本无误。

　　【原告诉称】

原告因交通事故于1994年12月12日至被告处就诊，被诊断为“右股骨颈囊内骨折”。12月14日，原告被被告收治入院。1995年1月9日，被告的医务人员对原告实施了“右股骨颈螺纹钉内固定加外固定支架术”。3月3日，原告拆除支架。3月8日，原告出院。出院后，原告自觉右髋活动时疼痛，且逐渐加重，遂于1996年5月2日再次至被告处治疗。5月13日，被告对原告进行了在腰麻下行右股颈螺纹钉取出术。5月29日，原告出院。术后X线片报告原告为“右股骨颈陈旧性骨折，股骨颈坏死变短”。目前，原告右下肢呈缩短畸形。原告认为，被告有关医务人员对其手术治疗存在不当及手术中使用的螺纹钉有误.导致其术后右股骨颈坏死、右下肢缩短畸形。上海市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论与事实不符，被告行为严重侵犯了其健康权，故向基层人民法院提起诉讼，要求被告赔偿其各类费用合计人民币566 187元。

　　【被告辨称】

被告对原告的治疗符合诊疗常规。上海市医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论为此医疗事件不属于医疗事故。请求人民法院驳回原告的诉讼请求。

　　【原审法院审判】

原审法院经审理后认为，原告出现股骨颈坏死变短，属于手术后并发症，非被告医务人员过失直接造成，不构成医疗事故。原告坚持要求被告赔偿无法律依据。而原告认为被告在手术中使用了与手术不相适应的螺纹钉且系劣质医疗产品，但是原告对此未提供充分证据证明，也未举证证实所提供的螺纹钉来源，故对原告的主张不予采信。原审法院于2000年12月20日作出判决：原告要求被告赔偿566 187元的诉讼请求不予支持。

　　在一审判决后，原告不服，上诉-I-A：海市第一中级人民法院.要求撤销原审的判决，支持其在原审时所主张的诉讼请求。

　　【上诉人诉称】

上诉人认为被上诉人对其进行治疗过程中使用了劣质器材，导致了其现有受伤害的状态，原审法院核查事实不清，请求二审法院对此予以更正。

　　【被上诉人辩称】

在一审判决后，被上诉人不接受上诉人的上诉请求，要求二审法院维持原审法院的判决。同时表示基于上诉人的实际生活状况，同意给予上诉人一定的经济补偿款人民币10 672元。

　　【二审法院审判】

二审法院认为，当事人对自己的主张负有举证义务。上诉人主张被上诉人存枉有医疗过错，也应向人民法院提供相应证据。而就被上诉人对上诉人的医疗过程曾经经过两次医疗事故技术鉴定，鉴定结论均为“不构成医疗事故”，而且该鉴定报告中也没有涉及被上诉人有过错行为。现上诉人仍继续主张医疗事故的事实存在，但根据上诉人提供的证据材料及卷宗中反映出的证据材料，本人民法院无法推证出上诉人所主张的事实成立。对于被上诉人诊治上诉人的伤势时所用的材料，本人民法院也向有关器械厂了解了情况。从调查结论看也无法推定被上诉人在使用器械上存在偏差。本人民法院认为，上海手术器械厂系手术器材生产厂家，对手术器械是否属可用范围的意见具有一定的权威性，意见反映内容真实、客观。且此证据材料与确定被上诉人在为上诉人手术过程中是否存有运用材料不当的行为有证明作用澍此证据，本人民法院予以采信。故对上诉人的上诉请求，本人民法院难以支持。鉴于被上诉人同意补偿上诉人人民币10 672元，本人民法院对此意见可以准许。同时，本人民法院希望上诉人能正确对待生活中遇到的困难，并用良好的心态克服困难。原审人民法院的处理并无不当，本人民法院应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》的153条第1款第l项的规定，判决如下：

　　1.维持上海市某区人民法院民事判决。

　　2.被上诉人于本判决生效之日起10日内给予上诉人人民币10 672元。

　　3.上诉案件受理费人民币10 672元，本院准予上诉人免交。

　　本判决为终审判决。

　　【评析】

本案要讨论的问题是，已经两次医疗事故技术鉴定结论为“不属医疗事故”后，是否可以提起诉讼?医疗事故技术鉴定机构的法律地位如何?2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》中确定的医疗事故技术鉴定是如何规定的，其法律地位将如何得到保障?

　　首先，已经两次医疗事故技术鉴定结论为“不属医疗事故”后是否可以提起诉讼这一问题的提出，在已经有了答案的今天，似乎有点不合时宜，但回顾一下答案的出台过程，对贯彻《医疗事故处理条例》不无裨益。1987年6月29日出台的《医疗事故处理办法》对医疗事故技术鉴定的规定是：各省(自治区)分别成立省(自治区)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故技术鉴定委员会。直辖市分别成立市、区(县)两级医疗事故技术鉴定委员会。医疗事故技术鉴定委员会的人选，由卫生行政部门提名，报请I司级人民政府批准。医疗事故技术鉴定委员会负责本地区医疗单位的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市的医疗事故技术鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。医疗事故技术鉴定委员会的鉴定，为处理医疗事故的依据。鉴定应当以事实为依据，符合医学科学原理，并以书面形式作出等。这些规定，随着时间的推移，在经历了无数的医疗纠纷的处理过程中，显出了不少的缺陷，最终归结为对医疗事故技术鉴定委员会组成人选的不满。社会舆论认为，医疗事故技术鉴定委员会的组成人员由卫生行政部门提名洧“老子管儿子”之嫌;县(市、市辖区)的医疗事故技术鉴定委员会成员实际上就是县、区级中心医院的成员，自己给自己做鉴定，怎么可能体现鉴定公正、公平、科学的原则呢?提出让人大代表、政协委员或司法界人士介入予以监督，但鉴定涉及到医学这一专业性极强的领域，且其专业人士鉴定过程的复杂性，并非是每一名经过医学院校培养的普通医生都能够胜任的，更何况如果没有医学背景的人大代表、政协委员等又如何能正确有效地行使其职能呢?最终，为了解决由于信任危机而导致的医患关系矛盾愈演愈烈的状况，司法开了一扇门。1999年11月11日四川省高级人民法院在给四川省地区中级人民法院的一份复函中指出，医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论并非法院受理医疗损害赔偿纠纷的前提条件，鉴定结论在医疗损害赔偿纠纷诉讼中仅起证据作用。这被视为法律上的一次突破。此后河南等省的法院也作出了相应的规定。2000年年底，最高人民法院副院长李国光在全国民事审判工作会议上就人民法院在处理医疗纠纷这类案件时，要把握的三点中指出：是否构成医疗事故，不是认定医疗事故损害赔偿责任的必要条件。要慎重对待医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的依据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任依据，应当经过法庭质证。

　　至此，全国各级人民法院对患者不服医疗事故技术鉴定，甚至未经鉴定直接起诉的也可以予以接案。在庭审阶段，人民法院认为需鉴定的再委托鉴定。而且，接受委托鉴定的单位并非是法律、法规的授权鉴定单位。各人民法院在确定这些鉴定单位和鉴定结论的法律效力时的做法也不甚一致。但即使如此，对缓和医患矛盾还是起到了一定的疏通和缓和的作用。

　　2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》意在弥补《医疗事故处理办法》的缺陷。

　　1.将医疗事故技术鉴定与行政处理分开，明确卫生行政部门不参与医疗事故技术鉴定工作，医疗事故技术鉴定工作由非行政性的医学会员负责组织。

　　2.建立技术鉴定专家库，医学会聘请专家入库，可以不受行政区域的限制。符合规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故鉴定工作。

　　3.鉴定专家的产生方式是由医患双方按照法定程序随机抽取。

　　4.取消了县级医疗事故鉴定。新设定了中华医学会可以担任疑难、复杂并且在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

　　5.将医疗事故内涵扩大，等级增为四级。取消了《医疗事故处理办法》第3条“虽有诊疗、护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的，不属于医疗事故”，将造成患者明显人身损害的其他后果的以概括性立法作为第四级医疗事故。

　　6.对于鉴定程序和鉴定文书进行了规范。

　　但新的医疗事故技术鉴定程序还存在一定的问题，如没有实行鉴定人制度，仍然采取难以追究鉴定人责任的鉴定制度。而且《医疗事故处理条例》第20条还规定，医疗事故技术鉴定程序的启动只有两种方式，一种是由卫生行政部门移交，另一种是医患双方在协商过程中共同委托。而对于任何一方当事人能否单方直接申请医疗事故技术鉴定，《医疗事故处理条例》已明确予以规定，医学会医疗事故技术鉴定中心不予受理鉴定申请。且《医疗事故处理条例》第39条规定，对医疗事故争议双方当事人提出的处理请求卫生行政部门有权进行审查，对于不符合《医疗事故处理条例规定的处理申请，卫生行政部门有权不予受理。这实际上限制了医患双方当事人单方面直接申请鉴定的权利，对医疗事故技术鉴定的启动设置了门槛，不仅限制了患者和医疗机构的权利，尤其是患者的权利，也给医疗机构带来不必要的麻烦，不利于医疗纠纷的解决。因此，按照《医疗事故处理条例》第46条规定，当发生医疗事故赔偿争议时，医患双方均可以向人民法院提起民事诉讼，直接向人民法院起诉。如果这样的话，《医疗事故处理条例》的规定在实际解决医疗纠纷的应用中必然大打折扣，其出台目的的实现将受到限制。

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