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骨折复位不良造成患者残疾案例

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2019-01-13 13:46

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骨折复位不良造成患者残疾案例

1、骨折治疗的三个原则：复位、固定和功能锻炼，缺一不可；

2、医疗事故司法鉴定与医疗过错司法鉴定有什么区别？

患者张某，男，62岁，骑车不慎摔倒，当即感右髋部疼痛，到某医院急诊。专科检查：右髋部略青紫肿胀，触压痛明显，右跟骨扣痛阳性，查X片示：“右股骨粗隆间粉碎性骨折，上移成角错位”，诊断：右股骨粗隆间骨折，张某于是住院治疗。入院后，医生给张某进行右下肢牵引，牵引第五天，再摄X片，提示“对位对线欠佳，骨折未愈合”。该医院于是告诉患者张某需要手术治疗，以防止骨不连，于是，张某在该院接受了“右股骨粗隆骨折切开复位滑动式鹅头钉内固定术”。术后摄片结果，鹅头钉内固定中，对位尚可。

但是，术后患者张某髋关节还是有活动疼痛，不能行走。专科检查：右髋关节活动外展受限。X线检查为：右髋股骨颈短缩明显。手术医生认为时间长一点会逐渐恢复。

就这样，张某等待了三个月，还是右腿活动疼痛，两腿长短不一。当张某再次来到医院时，医生认为出现不良后果的原因是张某自己术后没有锻炼好，与手术无关。张某完全不能接受，于是将该医院告上法庭。

【诉讼过程摘要】

张某起诉的理由是手术失败，导致自己右腿活动障碍，两腿长短不一。被告医院辩称：张某手术后切口一期愈合，一般情况恢复良好。拍X片显示骨折对位对线好。术后两周顺利拆线。此时，患者未按照医生的建议绝对卧床休息，曾经擅自下床活动，后复摄X片示“右股骨粗隆间骨手术后钢钉内固定中对位对线尚好(略嵌顿)”。此后患者卧床静养等待骨折愈合，后经摄片复查及体检，患者骨折已愈合，髋关节各功能良好，现患者双下肢肢体长度无明显短缩，右髋部活动好，右髋关节伸、屈、旋转等功能正常，所以，被告认为：1、患者入院后，予右下肢牵引，后摄片示：对位对线欠佳，骨折未愈合，为防骨不连决定予以手术。患者具有手术指征，手术没有不妥。2、患者在硬麻下进行右股骨粗隆骨折切开复位滑动式鹅头钉内固定术。手术中没有违反诊疗规范和治疗常规，术后没有损害后果，本病例不存在医疗事故和医疗差错。

按照被告医院的意见，患者目前右髋关节功能正常，左右腿程度一致，患者张某没有什么损害后果。为了证明自己存在损害后果，张某提出了伤残鉴定，鉴定认为：张某目前构成九级伤残。于是，对于是否存在医疗差错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，法院委托了医疗过错司法鉴定，鉴定认为：1、患者外伤致其右股骨粗隆间骨折，医院的诊断明确。入院后行牵引治疗，2周后行内固定手术，仍具有手术指证。2、术后X线片显示复位不满意，术后存在骨折断端严重嵌插成角，致使患肢明显缩短，并造成该肢体的功能障碍。该后果是由于手术过程中，在复位不良的情况下即进行固定造成的，为医疗行为中的过失，故医院应对此承担主要责任。结论：被告医院在对患者的治疗过程中存在过失，该过失与患者患肢短缩、功能障碍有关，医院承担主要责任。

审理后，法院判决医院按照70%的责任比例赔偿原告各项损失共计16万余元。

【解析】

一、骨折治疗的三个原则：复位、固定和功能锻炼，缺一不可；

根据人民卫生出版社第六版《外科学》，骨折治疗原则有三：复位、固定和功能锻炼。复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用；固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合；功能锻炼是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。所以，复位是骨折愈合的第一步，是良好愈合的基础。

骨折复位的方法有手法复位和切开复位，对于手法复位失败的病人，如本案例中的张某，可以在手法复位后再行切开复位。

骨折复位后，为了巩固复位的效果，需要固定。骨折的固定分为外固定和内固定。外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用外固定者。内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置予以固定。

本病例之所以构成医疗事故，关键就在于医方手术复位没有达到复位标准就行固定（术后X片可以说明），也就是说，骨折愈合的基础工作没有做好，今后自然要出现骨折不良愈合，如患者张某出现功能障碍和患肢缩短。

良好的复位和固定后，就是功能锻炼。

本案例中，医方提到患者功能锻炼不当，但是没有提供相应证据，所以，该观点没有被法院采纳。

二、医疗事故技术鉴定与医疗过错司法鉴定有什么区别？

本案例进行了医疗过错司法鉴定，与医疗事故技术鉴定（注：司法程序中，医疗事故技术鉴定也叫医疗事故司法鉴定）一样，都是帮助法庭查明医疗案件时医疗行为是否存在过错，以及与损害后果之间是否存在因果关系，那么，医疗事故技术鉴定与医疗过错司法鉴定有何区别呢？

一、设立的法律依据不同

医疗事故技术鉴定设立的法律依据是《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》等；而医疗过错司法鉴定的主要法律依据则是《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《司法鉴定程序通则》等。

二、鉴定机构和鉴定人员的区别
医疗事故技术鉴定由各级医学会组织进行，由卫生行政部门主管。设区的市级和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）级地方医学会负责组织专家鉴定组进行首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故争议的再次鉴定工作。医学会建立专家库，专家库应当依据学科专业组名录设置学科专业组。而医疗过错司法鉴定则由有资质的司法鉴定机构完成，由司法行政部门主管。司法鉴定机构接受委托后，由司法鉴定机构指定司法鉴定人、或者由委托人申请并经司法鉴定机构同意的司法鉴定人完成委托事项。同一司法鉴定事项由两名以上司法鉴定人进行，第一司法鉴定人对鉴定结论承担主要责任，其他司法鉴定人承担次要责任。

在医疗事故技术鉴定中，法医一般参与涉及死因及伤残等级的鉴定，是鉴定成员之一，可以发表意见；而医疗过错司法鉴定由法医根据案情决定是否聘请医学专家，并综合各方意见得出鉴定结论。
三、鉴定程序（听证程序）不同
医疗事故技术鉴定由专家鉴定组组长主持，根据《医疗事故处理条例》以及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，医疗事故技术鉴定按照以下程序进行：（1）双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由。陈述顺序先患方，后医疗机构；（2）专家鉴定组成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。必要时，可以对患者进行现场医学检查；（3）双方当事人退场；（4）专家鉴定组对双方当事人提供的书面材料、陈述及答辩等进行讨论；（5）经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名。专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。
医疗过错司法鉴定实践操作有些借鉴医疗事故技术鉴定的程序，先由双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由，再由内部聘请的医学专家或法医提问医患双方，必要时也会检查患者。
四、鉴定报告的区别

1、内容不同

医疗事故技术鉴定结论应当包括下列主要内容：（1）双方当事人的基本情况及要求；（2）当事人提交的材料和医学会的调查材料；（3）对鉴定过程的说明；（4）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（5）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（6）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（7）医疗事故等级；（8）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

医疗过错司法鉴定结论内容包括受理日期、委托人、委托事由、鉴定要求、送鉴材料情况、检验或者检查过程、鉴定（检验）结论或者审查（咨询）意见、鉴定（检验、审查、咨询）人以及其它应当包括的内容。其中重点是对医疗过错与损害结果之间的因果关系、责任比例进行分析，不评价是否构成医疗事故。实践中，医疗过错司法鉴定文书比医疗事故技术鉴定文书的分析意见更为详细具体。

2、形式不同

医疗事故技术鉴定结论应当根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。医疗事故技术鉴定书盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，专家鉴定组成员不签字。

医疗过错司法鉴定结论上必须有鉴定（检验、审查、咨询）人的签名，并且需要注明专业技术职称，对鉴定结论进行复核的司法鉴定人应当在司法鉴定文书上签名。司法鉴定文书经签发人签发后加盖司法鉴定机构司法鉴定专用章。
五、法庭质证不同　　
医疗事故技术鉴定结论作为证据在法庭时质证时，双方当事人可以自由表达赞成或反对意见，但一般情况下，鉴定专家不到庭接受质询。但可以对书面质疑给与答复。由于鉴定专家不出庭造成鉴定结论的公信力下降，有些地区规定医疗事故技术鉴定的鉴定专家也要出庭接受当事人的质询。
而质证司法鉴定结论时，不服结论一方可以申请人民法院传唤司法鉴定人到庭接受质询，司法鉴定人应当按照司法机关或者仲裁机构的要求按时出庭。司法鉴定人出庭时，应当出示《司法鉴定人执业证书》，并应依法客观、公正、实事求是地回答司法鉴定相关问题。

总而言之，从本质上来说，两种鉴定结论都是证据的一种，都是医疗案件中帮助法官查明案件事实的重要依据，从长远来看，两种鉴定有合并的趋势。在合并之前，当事人应当了解两种鉴定的区别，在法庭要求或允许当事人进行选择时，趋利避害，谨慎抉择。

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