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抽样取证证据清单

法律快车官方整理

2019-09-27 00:51

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（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　抽样取证证据清单（此处加盖公安机关印章） ┌─────┬───────────┬────────┬─────────────┐ │案　由　　│　　　　　　　　　　　│　　办案单位　　│　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┴─────┬─────┼────┬───┴─┬─────┬─────┤ │被抽样物品持有人　　　│　　　　　│ 性别　 │　　　　　│出生日期　│　　　　　│ ├─────┬─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┤ │现住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼──────────────────┬────┬──────────┤ │工作单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话│　　　　　　　　　　│ ├─────┴──────────────────┴────┴──────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │抽样时间：_____________年__________月________日_______时　　　　　　　　　　　　│ │抽样地点：_____________________________________________　　　　　　　　　　　　 │ │根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现对以下样品依法进行抽样取│ │证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──┬─────┬─────┬─────┬───────────┬───────┤ │编号│　名称　 │　规格　 │　数量　 │　　　特征　　　　　　│　备注　　　 │ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┼─────┼─────┼─────┼───────────┼───────┤ │　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│ ├──┴─────┴─────┼─────┴───────────┴───────┤ │持有人或者见证人（签名）：　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　年　月　日 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│ └──────────────┴─────────────────────────┘ 　　一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。

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