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上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请(变更)表

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2019-09-22 01:06

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上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请（变更）表　　单位名称　　地　　址　　联系电话　　邮　　编　　填表日期上海市卫生局制　　填写须知：　　1、填写一律使用钢笔或打印；　　2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；　　3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致；　　4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；　　5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；　　6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；　　7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理（或加盟）的供水站或自动售水机数量；　　8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；　　9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。　　申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）　　1、卫生许可证申请（变更）表；　　2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；　　3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；　　4、现制现售水卫生管理规章制度；　　5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；　　6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；　　7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。申请书上海市卫生局：　　本单位承诺：　　本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。申请单位　　　　（签章）年　　月　　日　　经营单位基本情况 ┌────┬─────────────────────────────────────┐ │单位名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────┼─────────────────────────────────────┤ │注册地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────┼─────────────────────────────────────┤ │办公地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────┼──────────┬───────────────┬──────────┤ │法定代表│　　　　　　　　　　│　　　　　　联系人　　　　　　│　　　　　　　　　　│ │　人　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼──┬───────┴───┬───────┬───┴───────┬──┤ │联系电话│　　│　　　　传真　　　　 │　　　　　　　│　　　　邮编　　　　 │　　│ ├────┼──┴───┬───────┴───────┴───────┬───┴──┤ │卫生管理│　　　　　　│检验人员数　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ │　人数　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ ├────┼──────┴───────────┬───────────┴──────┤ │经营范围│□从事供水站的经营　　　　　　　　　│□从事自动售水机的经营　　　　　　　│ ├────┼──────┬───────────┴───────────┬──────┤ │所辖供水│　　　　　　│所辖自动售水机数　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ │　站数　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│ ├────┴──────┴───────────────────────┴──────┤ │所附资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │□企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；□所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况│ │；□现制现售水卫生管理规章制度；□现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；│ │□现制现售水检验仪器设备的配备情况；□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供│ │的其它资料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────────────────────────────────────┤ │申请人保证：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如│ │有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　（公章）　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　 │ └──────────────────────────────────────────┘ 　　企业主要设备、检验仪器名称（型号）及数量 ┌────────────────────────────────────────┐ │主要设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）名称及数量　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────┤ │主要检验仪器名称及数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘

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