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建设项目职业病防护设施设计审查申请书

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2019-09-22 01:11

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建设项目职业病防护设施设计审查申请书　　项目名称_________________________________ 　　建设单位（公章）___________________________ 　　申请日期_________________________________ ┌─────────┬───────────────────────────────────┐ │　　项目名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────────────────────────┤ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　项目地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼───────────────────────────────────┤ │　　项目性质　　　│　　　　　新建□　改建□　扩建□　技术改造□　技术引进□　　　　　　 │ ├─────────┼─────────┬───────┬─────────────────┤ │　　法定代表人　　│　　　　　　　　　│　项目负责人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────┼───────┼─────────────────┤ │　　联系人　　　　│　　　　　　　　　│　联系电话　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────┼───────┴───────┬─────────┤ │　总投资概算(万元)│　　　　　　　　　│　职业卫生投资概算(万元)　　　│　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───────────────┤　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────┴───────┬───────┼─────────┤ │　建设单位地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼─────────────────┴───────┴─────────┤ │　　设计单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┼──────┬───────┬─────┬──────────────┤ │职业病危害预评价报│报告编制单位│　　　　　　　│　审核机关│　　　　　　　　　　　　　　│ │　　告审核　　　　├──────┼────┬──┴─────┼──────────────┤ │　　　　　　　　　│　审核时间　│　　　　│审核批准文号　　│　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────────┴──────┴────┴────────┴──────────────┤ │申报材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　□　　1．申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函　　　　　　　　　　　　　　　　(2份)│ │　　□　　2．建设项目职业病防护设施设计审查申请书　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2份)│ │　　□　　3．建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)│ │　　□　　4．建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明(影印件)　　　　　　　　　　　　(1份)│ │　　□　　5．建设项目职业病危害预评价报告的批复(复印件)　　　　　　　　　　　　　　　(1份)│ │　　□　　6．委托申报的，应提供委托申报证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)│ ├─────────────────────────────────────────────┤ │主管部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　主管部门领导(签名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(单位公章)　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│ └─────────────────────────────────────────────┘

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