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健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表

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2019-09-22 02:47

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健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表 ┌─────────┬──────────────┬───────────┬─────────┐ │产品名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│产品类别或型号　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤ │申请单位名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　│地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤ │生产单位名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　│卫生许可证号　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤ │生产地址　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│邮编　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤ │联系人　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　　　　　　　│　　　　　　　　　│ ├─────────┴──────────────┴───────────┴─────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保证书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企│ │业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负│ │　　　　　　　　　　　　　相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　申请单位/生产单位（公章）：　　申请单位法定代表人（签字）：　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　 │ ├──────────────────────────────────────────────┤ │所附资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├──────────────────────────────────────────────┤ │申请者（签名）：　　　　　　　　　　　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └──────────────────────────────────────────────┘　　以下由省级卫生监督部门填写： ┌─────────────────────────────────────────────┐ │经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │接收者(签字)：　　　　　　　　　接收日期：　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ └─────────────────────────────────────────────┘

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