消毒剂新产品卫生行政许可申请表

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2019-09-22 02:48

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消毒剂新产品卫生行政许可申请表
　　产品中文名称____________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
　　1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
　　网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
　　　　　HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
　　2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
　　3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
　　4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 ┌────────┬──────┬──────────────────────────────┐│新产品名称　　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼──────────────────────────────┤│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├────────┼──────┴──────────────────────────────┤│　　　剂型　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├────────┼──────┬──────────────────────────────┤│　　生产企业　　│　中　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼──────────────────────────────┤│　　　　　　　　│　英　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│　　　　　　　　│　地　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│生产国（地│　　　　　　　││　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│区）　　　│　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│　　　　　　　　│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　　　　　│联系人　　│　　　　　　　│├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤│　委托代理单位　│ 名　称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼──────────────────────────────┤│　　　　　　　　│ 地　址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│　　　　　　　　│联系电话　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　联系人　│　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│　　　　　　　　│ 传　真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮编　 │　　　　　　　│├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤│　　　　　　　　│ 名　称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　在华责任单位　├──────┼──────────────────────────────┤│　　　　　　　　│ 地　址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│　　　　　　　　│联系电话　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　联系人　│　　　　　　　││　　　　　　　　├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│　　　　　　　　│ 传　真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮编　 │　　　　　　　│├────────┴──────┴────────────────┴─────┴───────┤│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保证书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附 ││资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此││造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　生产企业(签章)　　　　　　　法定代表人(签字)　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││□1、消毒剂新产品卫生行政许可申请表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□2、研制报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□3、产品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□4、生产工艺简述及简图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□5、主要成分含量及检验方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□6、企业标准（进口产品提供质量标准）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□7、产品使用说明书和标签　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□8、国内外的文献资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□10、代理申报的，提供委托代理证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││□11、可能有助于产品评审的其它资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││□12、另附完整产品样品1件。大型消毒器械无法提供样品的，应提供产品照片　　　　　　　　　　　 ││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└──────────────────────────────────────────────┘

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