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国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表

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2019-09-22 02:52

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国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表　　产品名称_________ 　　中华人民共和国卫生部制填表说明　　1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。　　网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN 　　　　　HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN 　　2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。　　3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。　　4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。　　5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。 ┌──────┬─────────────────────────────────────────┐ │　产品名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼─────────────────────────────────────────┤ │　产品类别　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───┬─────────────────────────────────────┤ │　生产企业　│ 名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　├───┼────────────────────────────────┬──┬─┤ │　　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编│　│ │　　　　　　├───┼───────────────────────┬────────┼──┴─┤ │　　　　　　│联系电│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系人　　　　　│　　　　│ │　　　　　　│　话　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│ │　　　　　　├───┴─────────┬─────────┬───┴─────┬──┴────┤ │　　　　　　│生产企业　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│有效期　　　　　　│　　　　　　　│ │　　　　　　│卫生许可证编号　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 截至　年月日│ ├──────┼────────┬────┴─────────┴─────────┴───────┤ │委托代理单位│　　　名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　├────────┼────────────────────────────────┤ │　　　　　　│　　地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　├────────┼─────────┬─────────────┬────────┤ │　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　│　　　　　联系人　　　　 │　　　　　　　　│ │　　　　　　├────────┼─────────┼─────────────┼────────┤ │　　　　　　│　　传真　　　│　　　　　　　　　│　　　　　邮编　　　　　│　　　　　　　　│ ├──────┴────────┴─────────┴─────────────┴────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保证书　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料│ │中的数据均为研究和测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切│ │后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生产企业（签章）　　　　　　法定代表人（签字）　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　 │ ├────────────────────────────────────────────────┤ │　　所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　□2、省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　□3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　□4、企业标准　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　□5、经认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　□6、代理申报的，应提供委托代理证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　□7、可能有助于产品评审的其它资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　□8、另附未启封的样品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────────────────────────────────────────────┤ │　　如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。　　　　　　　　　│ │　　产品实际生产企业名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　产品实际生产企业地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　产品实际生产企业卫生许可证编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产□同属一个集团　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　其它需要说明的问题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────────────┘

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