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手指缺失能赔脾脏摘除不赔伤残理赔标准需完善

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2020-01-12 02:23

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　　手指缺失可以得到保险赔付，遇车祸脾脏被摘除却不能得到赔付，这样不可思议的事情确实存在。近日，黑龙江省饶河县的潘先生向记者反映了他的遭遇，此纠纷凸现实行十几年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》存在的缺陷。

　　消费者反映————

　　遇车祸致十级伤残理赔遭拒

　　潘先生告诉记者，2008年12月31日一大早，他乘客车从饶河县前往哈尔滨市看望女儿。乘车前，他在客运站购买了两份道路旅客意外伤害保险，每份的保险费为两元。该保单上写明：“保险金额为死亡给付意外身故金3万元，造成残疾的根据残疾程度和3000元残疾保险金额比例给付残疾金。”当天早上9点左右，客车行驶到建三江路段发生车祸。潘先生伤势严重，被送到医院抢救治疗20多天，后脾脏被摘除。经黑龙江省公安厅鉴定中心鉴定，潘先生为伤残十级。

　　出院后，潘先生无意中发现了自己购买的两份保单。随后，他找到承保的保险公司——中国人寿双鸭山分公司，要求对方按照保险合同约定给付赔偿金。2009年12月4日，中国人寿双鸭山分公司向潘先生出具了拒赔通知书，理由是“不在出险合同约定的保险责任范围之内”。

　　记者调查————

　　脾脏摘除不在保险理赔范围内

　　潘先生感到不解：“我买的是道路旅客意外伤害保险，有关部门也作出了伤残十级的鉴定，怎么会不在保险责任范围内呢?”他找到中国人寿黑龙江分公司，该公司理赔部工作人员向他出示了中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表列出了7级残疾标准，主要是针对眼、四肢、手脚等的残疾理赔，如一手拇指或食指缺失可获得10%的赔偿，而脾脏摘除不在残疾理赔之列。

　　保险公司的说法让潘先生难以接受。今年50多岁的潘先生曾是一名运动员，他告诉记者，出事前他体重90多公斤，出车祸脾脏摘除后，他的健康状况下降，影响了正常的生活和工作，“手指没了可以理赔，我这样的伤残竟抵不过一根手指?这不合理。”潘先生对记者说。

　　记者了解到，1992年，公安部颁发了道路交通事故受伤人员伤残评定标准，伤残共认定为十级。2002年12月，公安部颁发了新的评定标准，对原标准进行了细化。目前，保险公司普遍采用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是中国人民银行于1998年7月11日下发的，要求各保险公司对残疾程度的认定必须按照该标准执行，其中把伤残等级分为7级34个项目，除严重的中枢神经系统机能或胸、腹脏器极度障碍，终身不能从事任何工作等外，主要针对眼、四肢及手脚等，如第七级规定，一手拇指或食指缺失，或中指、无名指或小指中有两个或两个以上手指缺失的，可获得10%的赔偿，其中没有脾脏摘除一项。1999年12月，成立不久的中国保险监督管理委员会下发了关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知。十几年过去了，该标准没有改动，一直在实行。

　　业内呼吁————

　　尽快完善现有伤残理赔标准

　　记者了解到，实行了十几年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》存在的问题，早已引起有关人士的关注。2005年，最高人民检察院科学技术研究所主任法医师、最高人民法院司法鉴定人专家库主任法医师庄洪胜著书认为，该表存在的缺点是制定的条款比较粗，没有把一些比较常见的人身意外伤害残疾都包括进去，导致保险公司与保险消费者之间的赔付纠纷时有发生。

　　中国人寿黑龙江分公司企划处祁处长在接受记者采访时表示，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确实存在着不完善甚至是不合理的地方，刚实行时，一些保险公司便对其提出过异议，认为该表存在的漏洞会引起保险消费者的不满，影响保险业务的开展。“随着人们维权意识的提高，这一矛盾逐渐显现，部分保险消费者认为是保险公司从中作梗，保险公司的信誉受到影响。因此，有关部门尽快出台更加科学、合理的伤残认定办法和给付标准显得尤为重要。”祁处长说。

　　●律师观点

　　可通过类推法有效解决纠纷

　　1月20日，北京高盛律师事务所律师李滨接受记者采访时表示，任何残疾标准都不可能穷尽人体被伤害的复杂性，在此情况下类推便是解决上述问题的有效办法。

　　保险公司的保险责任范围包括死亡和残疾赔偿，保险消费者对于残疾赔偿有着合理的期待，由于保险公司残疾赔偿标准不完善导致的理赔纠纷，人民法院或者是仲裁机关在解决时，会综合保险消费者的合理期待、保险公司合同条款存在缺陷、参考与此次理赔最接近及最相关的国家有关残疾赔偿标准，合理确定保险公司的理赔比例。保险公司以有较大缺陷的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为由予以拒赔，理由不足。

　　●相关案例

　　工伤失脾肾保险公司拒赔法院一审判令赔付10万元

　　据《解放日报》报道，在沪务工的小李在一家机械工程修理公司工作。2005年12月26日，他在工作中发生意外事故，致使左肾破裂、脾脏破裂等多处伤害，住院治疗后，左肾及脾脏皆被摘除。经鉴定构成工伤致残程度五级，小李丧失了劳动能力。

　　事发前，小李所在单位为员工购买了某保险公司的安心险，其中包括保额为20万元的意外伤害险、2万元的意外医疗险以及2万元的附加意外伤害生活津贴险。然而，保险公司只向小李赔付了意外医疗险和附加意外伤害生活津贴险，拒绝理赔意外伤害险。小李将保险公司诉至上海市黄浦区人民法院，要求赔偿20万元。保险公司辩称，保险合同约定，保险公司按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付，小李的伤残程度未达到理赔条件，故不予理赔。

　　2007年11月初，法院审理后认为，保险公司以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为小李可否获赔的标准，理由不足。该表将一拇指或食指机能永久完全丧失列入赔付范围，却对小李脾肾被摘除不予理赔，不合理。法院认为，尽管小李的伤残程度未达到该表中获赔100%保险金的标准，但属于理赔范围，保险公司应按约赔付，具体数额由法院酌定，故一审判令保险公司向小李支付意外伤害保险赔偿金10万元。 (陆一波顾建国)

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