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职工医保不报销范围

法律快车官方整理
2021-02-20 11:29
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　　国家规定用人单位是必须给员工购买五险的，这五险与我们的生活息息相关，如果身体不适住院的话，职工医疗保险是可以进行报销的，当然也并不是所有的费用都报销的，那么职工医保不报销范围有哪些？下面法律快车小编为您详细介绍一下相关知识，欢迎大家阅读。

　　一、职工医保不报销范围

　　1.自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；

　　2.门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别

　　3.车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；

　　4.矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；

　　5.报销范围内，限额以外部分。

　　【法律依据】

　　《中华人民共和国社会保险法》第二条，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

　　二、医保报销需要什么材料

　　（一）医保报销材料：

　　1、身份证或社会保障卡的原件；

　　2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；

　　3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；

　　4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；

　　5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；

　　6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；

　　7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

　　（二）医保报销流程：

　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。

　　申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

　　三、医保报销比例怎么计算

　　1、如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%.

　　2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%.

　　3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%.

　　4、住院的费用，2009年一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。

　　5、而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%,也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%,报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%.而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%,但起付标准以下的，都由个人支付。

　　以上就是法律快车小编为大家介绍的关于“职工医保不报销范围”全部内容。综上所述，不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用。如果您还有其他的法律问题，欢迎咨询法律快车，我们会有专业的律师为您提供帮助。

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关联法条

《中华人民共和国社会保险法》 第二条

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