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病历书写基本规范有什么要求

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2021-02-04 11:47

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　　每个病人的病历是医院医生记录的诊断和治疗疾病记录的内容，通常一本小书，总结了两者的临床实践的医疗记录的工作，同时也为处理医疗纠纷的法律依据，那么病历书写基本规范有什么要求？下面法律快车小编为您详细介绍。

　　一、病历书写基本规范有什么要求

　　１、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　２、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　３、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　４、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　５、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　二、怎么处理有问题的病历资料

　　１、对不能成立的异议不予采信。在医疗纠纷案件中对病历的异议应提供相应的证据，属于患者一方应承担的举证责任，如其不能提供相应的证据，应承担不利后果。比如，患者提出病历中患者的签字非患者本人所写，但不提出笔迹鉴定或在法院确定要进行笔迹鉴定后却拒绝预交鉴定费，则以患者没有完成举证导致其异议不能成立。

　　２、异议成立从而否定所对应病历的真实性。即异议对应病历的不能作为鉴定的依据，医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的不利的法律后果。如夹杂其他患者病历的问题，患者甲的病历中出现了患者乙的病历，显然患者乙的病历不能作为鉴定依据。

　　３、病例中药品的使用时间发生在患者死亡后，如果医疗机构不能对该记录属于笔误向法庭提供相应的证据，则对于该药使用所记录的病历就不能成为鉴定的依据。如果关于医疗机构伪造、篡改病历的异议成立，直接推定医疗机构存在过错。

　　三、封存病历的程序

　　１、参加封存病历的人员。

　　建议加入作为见证人的第三方参加封存，可以避免上述互不信任、缺乏封存全程监督造成的诸多问题。第三方应具备一定的条件：第一，权威性，便于取得医患双方认可和信赖；第二，公正性，与医患双方无任何利害关系；第三，独立性，能够独立承担完全民事行为能力；第四，即时性，能够及时到现场处理问题和出庭作证；第五，专业性，了解相关法律和医学专业知识；第六，可及性，愿意参与医疗事故的处理过程。

　　２、制作封存记录或启封记录。

　　病历封存记录的内容应包括５个要素：封存时间，封存地点，封存参加人，具体实施事项，操作实施的方法、步骤。此外还要有参加封存人员或者其代理人的亲笔签名、盖章，并注明时间。封存记录一式三份，医患双方各持一份，见证人保存一份。

　　启封记录的内容可以参照封存记录，所不同的是，如果没有患方参加，一定要有见证人在场。启封前要对封存的密封袋进行描述，启封后，要对从密封袋中取出的病历进行描述，对于启封的病历的去向、交予何人、有何用途也要做交待，而且，病历接收方也要在启封记录上签名。

　　３、制作规范的密封条。

　　应选择不易破损、只能单向开启的密封袋，密封条要骑跨于袋口两侧，在密封条上要有参与病历封存的医患双方、第三方人员的亲笔签名，并注明封存的时间、地点。而且，密封条上签名的人员、时间、地点应与封存记录上一致。

　　４、封存病历的保管。

　　一般情况下可以由当事医疗机构保管，这是法规所规定的。还可以采取委托第三方代为保管的方法。

　　以上就是法律快车小编对病历书写基本规范有什么要求的相关介绍，我们可以了解到，病历书写必须客观、真实、准确、病历的书写者，必须符合医疗行政部门的有关规定、病历书写的内容必须符合法律法规的要求等，希望以上内容对您有所帮助。

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