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中国医改的“拉姆齐法则”

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2019-03-05 09:52

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　　◇　评论员　廖保平

　　11月23日，国家发改委网站公布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，其中明确规定，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格；按照“医药分开”的要求，改革医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构销售药品加成。（11月23日发改委网站）

　　通俗一点讲，发改委的意见是“涨诊费降药费”，但是我们不能明确，这一涨一降之后，人们就医时最终承担的费用是升还是降，如果降下来，改革或许会得到民众的支持，如果不降反升，则“看病难”上加难，这岂不是按下葫芦又浮起瓢吗？愿望是良好的，实际非人所愿。

　　这样的担忧并非没有根据。经济学家薛兆丰在一篇谈税收的文章中介绍过一个叫拉姆齐法则的东西，他说：“在食盐的交易中，由于需求者好歹都得吃盐，需求较缺乏弹性，所以即使政府向供应者征税，税负也必定会转嫁给需求者；而在青菜的交易中，由于供应者好歹都得把当天的青菜卖掉，供给较缺乏弹性，所以即使政府向需求者征税，税负也必定会转嫁给供应者。”

　　这个法则其实同样可以适用于医疗市场。首先，对于生命，大体是“自爱”加“他爱”的，患者自己和他的亲朋好友都希望能获得很好的医疗救治，“生病等死”是万般无奈之下的选择。也就是说，当人们对于好的医疗救助的需求缺乏弹性时，即使政府向医疗的供应者，即医院、门诊等提出整体降价的要求，医疗机构也一定会将“损失”掉的“收入”转嫁给需求者，即患者。其次，我们现在的医疗市场恰恰是一个没有完全竞争化的市场，公立医院占有最为强大的资源，包括行政资源，而行政资源阻碍和损害着市场的公平竞争。

　　在这种情况下，公立医院的需求较缺乏弹性，而且又有着强烈的逐利冲动，要想整体上降低民众的医疗费用，我看很难。何况，发改委的这个意见，为医疗机构关闭一扇窗的同时，为其打开了一扇门。

　　且不说根据“医药分开”，能不能降低药费要打一个大大的问号，毕竟，这么多年，因为医药不分，医疗机构、医护人员和药企之间有着千丝万缕的利益关系，这种利益关系是“双赢”的，要彻底地从明到暗地斩断这种利益关系，我们抱有很大的忧虑。就算“降药费”这扇窗可以关死，“涨诊费”能不能控制在“适当”位置更让人怀疑。对于药费，总还可以从原材料、加工、运输等环节“计算”出成本及利润，可是诊费就很难明确成本了，对于专业的检查，哪些需要做，哪些不需要做，患者与医生处在知识不对称状态，因此也处在权利不对等状态，费用如何“控制”？尤其是“体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”，就很难界定“适当”。这就好比同样做一个茶壶，有人做出来的被叫夜壶，有的人做出来的叫艺术品，两者价钱肯定不一样。为什么后者不叫茶壶而叫艺术品，并且卖出天价呢？就因为它体现了制作者的“技术劳务价值”。

　　也就是说，“药费”还可能是一个有底的收费，而“诊费”却可能是一个无底的收费，对于富人，他们只管去享受无底收费的医疗，对于普通民众，他们需要有底收费的医改。因此，对于民众来说，要是弄出一个降费有底、涨费无底的东西，那么，这样的医改一定可以预见失败——却可能是供应者的成功。

　　根据拉姆齐法则，要是真心想解决民众看病难，除了要明确公立医院的“姓公”，承担起公共服务的职责外，就是尽可能地改变医疗需求缺乏弹性的现实，鼓励发展民营医疗机构，形成市场竞争和医疗资源均衡的良好局面，这样，我们才不会在是“涨诊费”还是“降药费”里打转转。

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