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最新医疗纠纷调解申请书范本

法律快车官方整理
2020-08-16 16:38
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  大家或许对医疗纠纷的事情有一定程度的了解。那么大家是否知道最新医疗纠纷调解申请书范本呢?接下来将由法律快车小编为您详细整理介绍有关最新医疗纠纷调解申请书范本的相关知识。以供广大读者参考与学习,谢谢大家的阅读。

  一、患方当事人基本情况

  患者姓名           性别          年龄

  身份证号                              电话                                   家庭住址

  委托代理人姓名                    电话                                  与患者关系

  二、申请调解的纠纷事实:

  某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎×××× ,导致患者××××。

  三、申请调解的争议要点及理由:

  针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

  四、申请调解的赔偿金额:

  本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

  特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

  申请人:患者姓名

  申请日期:某年某月某日

  想必在您细心的阅读完以上全文后已经在一定程度上的掌握了最新医疗纠纷调解申请书范本的相关知识。以上便是法律快车小编为您详细整理的有关最新医疗纠纷调解申请书范本的相关知识。若你还有其它法律问题需要咨询的话,欢迎来咨询法律快车律师。期待你的到来。

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