近年来,医疗纠纷不断出现,医患矛盾不断升级,一旦出现了医疗纠纷,我们首先应该想到的是调解,司法仅仅是保障当事人权益的最后一道屏障,如果能够调解协商解决的,尽量选择这样的方式,不过要签订调解协议,来固定调解结果。今天法律快车小编就带您一起了解下医疗纠纷调解协议。
一、医疗纠纷调解协议(一)
甲方:_______________医院
乙方(患方):____________
患者基本情况:
姓名:________ 性别:_______ 年龄:_______ 住址:______________________________
住院号:_______________________
调解人:______________律师事务所 律师:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
(一)甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
(二)甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
(三)赔偿款给付时间:____________________
(四)甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
(五)____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
(六)违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。
(七)本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
调解人:___律师事务所
律师:_______________
_____年_____月_____日
二、医疗纠纷调解协议(二)
甲方: ——
地址: —— 联系电话:——
乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
住址: 联系电话:
与患者关系: 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
(一)甲乙双方就患者 (身份证号码: )于 -年-月-日因诊断 ——在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
(二)甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元,并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。
(三)甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
(四)乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
(五)甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的——元 人民币的补偿费外,还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。
(六)本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。
(七)本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
见证人:(签字)
年 月 日
对于医疗纠纷,双方不愿意调解的,应当签订调解协议书,并且应该是自愿合法的,否则是对双方没有效力的。以上就是法律快车小编为您整理的医疗纠纷调解协议相关内容,希望对您有所帮助。如有其它法律问题,欢迎咨询法律快车,我们将竭诚解决您的问题。