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扬州中院一审宣判首例社会司法鉴定对抗案

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2019-02-25 07:49

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2005年3月23日合议庭在庭审中

【医疗纠纷律师网消息】本网站长等律师代理的女孩毛凯悦在扬州市第一人民医院医疗中死亡案，由于是2月28日十届全国人大常委会第十四次会议通过的《关于司法鉴定管理问题的决定》（10月1日起实施）颁布以来，全国首例两家社会司法鉴定机构的鉴定结论直接发生对抗的案件，而被称为“首例社会司法鉴定对抗案”。10月10日，江苏省扬州市中级人民法院对这起医疗损害赔偿纠纷案一审宣判：扬州市第一人民医院赔偿原告各项损失总计28．831785万元。

立案后，被告申请由法院委托，西南政法大学司法鉴定中心58号鉴定书鉴定结论中“扬州市第一人民医院的医疗行为与患儿(毛凯悦)的死亡后果无关”的核心结论没有被判决采纳；原告通过律师诉前委托，山东金剑司法鉴定中心作出的鲁金司鉴中心(2004)临鉴字第27号司法鉴定书，其核心结论“被鉴定人毛凯悦死亡与被告诊疗有相对直接因果关系”被采纳为“存在相当因果关系”。

(2004)扬民一初字第009号《民事判决书》用6000多字的篇幅表述了判决形成的经过和结果，详细论述了判决的理由。

关于事实部分，扬州中院认定：

‘原告之女毛凯悦(1994年1月14日出生)因间断性呕吐一个多月加重两天于2004年1月27日到被告儿童医学中心专家门诊就医。经心电图检查部分导联ST－T段改变。门诊初步诊断：呕吐待查，急性胃炎、心肌受累、心肌炎?并作为危重病人收住入院。入院诊断：呕吐待查，心肌受累、心肌炎。之后，被告经治医生开出肌钙蛋白和心肌酶辅化验单各一份，用于心肌炎的诊断，但未及时送检，次日凌晨2时后毛凯悦出现心跳、呼吸停止症状后，被告对毛凯悦进行上述检验，检验结果为阴性。以后被告经治医生为毛凯悦输液治疗，至1月27日晚11时12分共分六组输入力扬、病毒唑抗感染药，吗叮啉、胃复安止吐药等共1288．75ml液体，当晚11时12分之后，毛凯悦出现头痛明显等症状后，被告经治医生又用20％甘露醇100ml脱水治疗，后又继续输液。1月28日凌晨2：15分左右，毛凯悦突然出现神志不清，面色苍灰、呼之不应，并伴有呼吸逐渐减慢，继而心率逐渐下降至消失。经被告抢救，毛凯悦之循环系统在药物作用下得以维持，但自主呼吸一直未能建立。遂使用机械通气及脱水剂脱水等救治。2月19日，毛凯悦经CT检查确诊系“后颅凹肿瘤，疝入枕骨大孔；严重脑组织损伤”。2004年3月13日，原告签字要求放弃治疗。同日22时10分停止呼吸机呼吸支持、药物支持、停止心电监护，去除毛凯悦颈部气管导管。22时40分，毛凯悦心跳停止，临床死亡。

‘另查，原告在向本院起诉前，委托山东金剑司法鉴定中心对毛凯悦的死亡与被告诊疗过错的因果关系给予鉴定，该中心经鉴定于2004年4月14日作出鲁金司鉴中心(2004)临鉴字第27号司法鉴定书，鉴定结论为：被鉴定人毛凯悦死亡与被告诊疗有相对直接因果关系。分析意见如下： (一)认为毛凯悦后颅凹肿瘤，脑疝事实存在，其死亡系颅内肿瘤致脑疝并呼吸、循环衰竭造成。而心肌炎的诊断，其临床症状、体征和辅助检查结果难以支持。(二)毛凯悦从二○○四年一月二十七日至二月二十日前在医院二十余天内未做头颅CT检查，以致对后颅凹肿瘤不能作出报告，属于延误诊断。(三)由于毛凯悦到医院未及时做头颅CT检查，故不能早期明确诊断颅内肿瘤，仅按胃炎、心肌炎治疗，以致效果不佳，属于误诊后的误治。特别是在二○○四年一月二十八日二时之前约十四小时时间内病情相对较轻的情况下，未能做颅内CT检查，以致未能发现后颅凹肿瘤，如果期间给以CT检查，能及时发现后颅凹肿瘤并给以手术治疗，完全可能挽救患儿或延长患儿生命。

‘原告于2004年5月11日向本院起诉，要求被告赔偿医疗费、护理费、死亡赔偿金、鉴定费、丧葬费、专家会诊费、鉴定人出庭作证费、精神抚慰金等合计100．65万元。被告向本院提出重新鉴定的申请，原告提出要求对被告涂改的医疗文证材料进行鉴定。经本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2004年12月19日和2004年12月25日分别作出司鉴(法、文)字第20041359号和司鉴(法医)字第20041358号鉴定书，59号鉴定书鉴定结论为：1、“危重症护理记录单"上“时有烦躁不”五字处有明显擦刮添加，但不能判读原有字迹。2、“儿科入院记录”第30－31页之间的蓝黑墨水字迹的书写时间，现不作出书写时间的结论。3、“出院记录”上入院诊断栏和出院诊断栏的兰色圆珠笔字迹是同时书写形成。4、“病历记录单”第6页倒数第7行“王??副主任医师查房录”等字；第17页正文第1行、第10行的红色字迹是添加形成。58号鉴定书鉴定结论为：1、扬州市第一人民医院的病历书写存在不规范行为，但不影响基本医疗事实的认定。2、扬州市第一人民医院的医疗行为与患儿(毛凯悦)的死亡后果无关。3、扬州市第一人民医院履行告知义务方面的不足与患方所花费的不必要的医疗费用存在有关联。58号鉴定书对结论3的分析意见认为，从病程记录中可以看出经治医师对神经内、外科专家的会诊意见的回应不够积极，和患方的交流(告知义务)不足。当获知神经内科专家的会诊意见后，经治医师没有对“后颅凹病变可能”提出自己对此诊断的认识和处理措施。当神经外科专家提出“家属同意可强制行头颅CT检查”的意见时，病历中没有见到向病人家属通报、征求是否做头颅CT检查的记录。直到20天后“家属提出作头颅CT检查，签署风险责任书”后方得以作CT检查。这种不足客观上延误了“后颅凹肿瘤”的诊断。这种延误诊断虽与患儿的死亡后果无关，但可以增加不必要的治疗，由此本鉴定人认为：认定医疗方行为与增加不必要的医疗费用之间存在有因果关系是适宜的。’

关于被告的医疗行为是否存在过错的问题，扬州中院认定：

‘被告的医疗行为有过错。理由如下：1、被告将患儿毛凯悦作为危重病人收住入院，门诊和入院诊断均要求呕吐待查，被告医生虽然在毛凯悦入院时的27日中午开出肌钙蛋白和心肌酶辅检验单，但一直到次日凌晨2时后患儿出现心跳、呼吸停止后方才送检，检验结果为正常，未能及时作出鉴别诊断，延误了治疗和抢救的时机，未尽到高度谨慎的注意义务。2、被告门诊及住院经治医生未能在患儿病情危重以前问诊出患儿曾有步态不稳的情况，属问诊不够仔细，漏问了重要病情。3、经司法鉴定认定，被告“危重症护理记录单”上“时有烦燥不”五字处有明显擦刮添加，不能判读原有字迹。“病历记录单”第6页倒数第7行“王??副主任医师查房录”等字；第17页正文第1行、第10行的红色字迹是添加形成。该行为严重违反了医疗文证材料书写规范。4、经司法鉴定认定，从被告病程记录中可以看出经治医师对神经内、外科专家的会诊意见的回应不够积极，和患方的交流(告知义务)不足。当获知神经内科专家的会诊意见后，经治医师没有对“后颅凹病变可能”提出自己对此诊断的认识和处理措施。在患儿呼吸、心跳停止抢救20天后，才对患儿作了CT检查，最终确诊患儿所患疾病系后颅凹肿瘤。客观上延误了“后颅凹肿瘤”的诊断。’[page]

关于被告的医疗行为与毛凯悦的死亡之间是否存在因果关系问题，扬州中院认定：

‘被告的医疗行为与毛凯悦的死亡之间存在相当因果关系。理由如下：1、被告收治患儿毛凯悦后，虽认为其系危重病人，但并未及时对病情作鉴别诊断，两份化验单经治医生开出后并未立刻执行，而是在开出10小时后，毛凯悦的病情突变后才执行，客观上造成了不能确诊病情，延误了治疗，丧失了抢救的时机。2、由于不能确诊病情，又大剂量输液(至1月27日23：12时，分6组输入，总输入量为1288．75ml)，客观上为脑水肿的形成进而发生脑疝提供了外在条件。3、关键时间段的护理记录被被告刮擦、涂改、造成原有内容不能判读，其涂改后的内容不足以让人确信其记载的内容的真实性。1月27日23：12时系毛凯悦病情的转折关键时间，此时的医疗文证材料又是两次司法鉴定的重要基础资料。被告刮擦涂改了此记录，使被告在当时的情况下是否采取了符合医疗规范的医疗行为难以考证。根据《证据规则》的规定，故被告对该节重要事实应承担举证不能的后果。4、毛凯悦在1月27日23：12时出现了教科书上典型的枕骨大孔疝的症状时，未能引起被告经治医生的足够重视，从被告经治医生使用甘露醇的情况看，实际上此时经治医生已经意识到患儿存在颅高压的症状，但仍未能进一步做脑部检查，使患儿丧失了最后的治疗机会，此行为与被告医院应有的医疗水准不符。5、考虑毛凯悦所患疾病为后颅凹肿瘤，该病有恶性居多的特点，故综合确定被告的医疗过错行为和毛凯悦的原发病各占造成毛凯悦死亡的原因力的50％。’

扬州市中级人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、第三十五条及最高人民法院《关于民事诉讼法证据的若干规定》第四条、第五十四条、第五十九条、第六十一条的规定，判决被告赔偿原告医疗费13．26029万元、精神损害抚慰金4万元、护理费2275．25元、死亡赔偿金10．482万元、丧葬费4550．5元、鉴定费1000元、证人(鉴定人)出庭作证费1269．2元、专家会诊费1800元，合计28．831785万元。