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申请卫生行政部门处理申请书

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2019-02-25 01:02
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申请卫生行政部门处理申请书

申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。

   被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。

   法定代表人(负责人):姓名,职务。

   申请事项

   1、赔偿申请人经济损失*****元;

   2、赔偿申请人精神损害抚慰金****元。

   3、……

   事实和理由

   ****年*月*日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求赔偿的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实)

   此致

****县(区)卫生局

   申请人:***

**年**月**日

附:证据材料一部。

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