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甲状腺癌淋巴结医疗事故赔偿

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2019-02-27 00:25
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甲状腺癌淋巴结医疗事故赔偿

北京市金栋律师事务所

唐泽光

原告董某因患“甲状腺乳头癌，右颈淋巴结转移”于1999年3月11日入被告医院治疗，被告医院于同年3月22日为其实施右颈清扫、甲状腺右残叶切除术。术后原告发生呕吐、复视等情况，4月6日出院。后原告于同年4月27日入天坛医院治疗，诊断为静脉窦血栓，同年6月，其复视症状严重，8月份双目失明。原告认为被告医疗不当，与原告失明存在因果关系，为此多次找被告协商。被告主治医生徐某分三次支付原告9000元。

在就赔偿协商未果情况下，原告于2003年4月向区人民法院提起诉讼，原告及律师观点：1、被告在术前未检查原告头部血液回流情况；2、在手术同意书中未交待术后可能发生失明后果；3、手术中手法粗暴，导致颈内静脉及其吻合支损伤及血栓形成；4、术后出现颅高压症状，医院未能及时进行检查、治疗，以上过错致使失明。综上，由于被告医生责任心不强、手术盲目草率、手术手法粗暴，导致原告血管损伤、血栓形成，并且延误治疗，造成原告失明的后果。被告负有责任，因此应赔偿损失。

被告答辩意见：1、在为原告诊疗过程中诊断正确，无医疗著作记载做甲状腺乳头癌根治术需要检查头部血液回流情况，况且发现复视等情况后，医生及时做了核磁共振，除外脑转移，因被告医院无神经科建议原告转专科医院治疗，故手术选择恰当，手术无操作违规之处，不存在医疗过错。2、原告起诉超过诉讼时效。

一审法院确认了双方陈述的医疗过程，但以原告起诉超过时效为由驳回原告起诉，原告不服，上诉到中级人民法院。

二审诉讼期间，经原告申请，法院委托北京市法庭科学技术鉴定研究所对被告在原告治疗过程中是否存在过错进行鉴定。2004年7月26日做出鉴定结论，其分析意见为：

１、关于术后高颅压、视力障碍及颅内静脉窦血栓：颈内静脉结扎后，血液回流的任务就落到了椎静脉等旁侧分支血管上，因个体差异，会引起颅内压升高，此情况多见于双侧颈内静脉结扎的情况。由于颅内压增高及眼静脉回流受阻，致视乳头水肿及继发性视神经萎缩，造成视力下降。颅内静脉窦血栓为少见的脑血管疾病，病因复杂，常见妊娠、产褥期、感染（如中耳乳突炎等）、颅脑外伤、血液高凝状态、机体脱水和衰竭、肿瘤等，临床表现不典型、无特征性，最常见的主要为颅内压增高症候，亦可导致视力下降。

2、本例术后第１天出现头晕、恶心呕吐的颅内高压症状，第7天出现复视，1月后天坛医院检查颅压高（＞300mmH2O）、视乳头水肿出血，双眼视力明显下降，影像学检查提示颅内静脉窦血栓形成。理论上分析可能与手术（右侧颈内静脉结扎）有关。但颅内静脉为双侧回流，本例仅结扎单侧颈内静脉，因此考虑病人本身因素起到一定作用，影像学资料显示左侧横窦闭塞而右侧横窦狭窄，故不排除存在颅内静脉回流系统存在畸形（如左侧颈内静脉畸形）的基础上，在结扎右侧颈内静脉后很快出现颅内静脉回流受阻而导致高颅压得可能。

3、医疗评价：甲状腺右叶乳头状癌伴颈部淋巴结转移的诊断正确，具有右颈淋巴结清扫、右甲状腺残叶切除的手术适应症。一般在颈部淋巴结有广泛转移的情况下，为保证根治效果，应切除颈内静脉，本例手术中发现颈内静脉与其走行的上、中、下三组肿大淋巴结粘连紧密，故结扎切除单侧颈内静脉未违反原则，手术亦未见其他不当。同时尚无在颈淋巴结清扫术前必须检查颅内静脉回流情况的明确规定，故不能认定医院术前准备不足。因此董某术后出现高颅压等情况不能认定为医院的过错所致。但医院存在对术后出现的高颅压等认识及重视不足的缺陷，该缺陷导致未及时得到诊治，丧失了挽救双眼视力下降的可能。同时应考虑到单侧颈内静脉结扎出现高颅压等的情况少见，以及医院本身无神经内科及对该疾病缺乏经验等客观因素。综合评价，医院存在的缺陷在被鉴定人董某目前双眼视力明显下降的后果中起到少部分作用。

最终鉴定意见：Ａ医院在对董某治疗过程中，诊断正确，进行手术具有手术适应症，术中未见操作不当，出现高颅压及双眼视力下降等不能认定为医院过错所至，但医院存在对该情况认识及经验不足的缺陷，该缺陷在被鉴定人董某目前视力明显下降的后果中起到少部分作用。

【审理结果】

鉴定以后，原告、被告双方对于鉴定结论均发表了不同意见，但均未提出再次鉴定，故该鉴定可以成为认定本案事实的依据。既然赔偿责任确定，双方就赔偿项目、数额、比例进行举证和辩论，最后在法庭主持下双方达成调解，由被告一次性赔偿原告75000元。原告长达20个月的诉讼终于以双方和解，原告得到赔偿告终。

【案例评析与体会】

一、这是一起典型的医疗纠纷案件，难度较大。

1、原告自身疾病比较严重，手术应是唯一的选择，术后出现双目失明，在医学史上并不多见。而为原告治疗的是全国治疗肿瘤的权威医院，认定其治疗存在不当也要有充分的依据。

2、诉讼时效。原告1999年3月11日入被告医院治疗，4月6日出院，同年6月病情加重，8月22日双目失明，被告医院主治医生于2001年1月7日、5月20日向原告分别支付3000元，2003年3月27日，该医生再次付给3000元，原告于2003年4月提起诉讼。根据我国民事诉讼法规定，人身伤害案件的诉讼时效为1年，但因当事人提出请求、被告同意履行发生中断，自中断时起，诉讼时效重新计算。一审法院就是以原告在2001年5月21日至2003年3月26日之间无证据证明发生时效中断为由，判定原告起诉超过诉讼时效，驳回原告起诉。

3、被告是否对原告的失明承担责任。原告患有甲状腺癌，并有右颈淋巴结转移，实施右颈清扫、甲状腺右残叶切除术是正确的。考虑原告术后立即出现复视，治疗不见好转，继而双目失明，被告医生也支付了一部分医疗费用。原告律师就本案咨询了相关专家，指出了治疗中存在的一些不足，最终这些意见得到了法医的支持，取得了赢得医疗诉讼的关键证据。

二、取得本案胜诉关键是诉讼途径的选择[page]

本案立案之初，即选择了打医疗过错赔偿而不是医疗

事故赔偿，不同的选择，决定了适用不同的鉴定程序、不同的鉴定机关、适用不同的法律规定。如果是本案做医疗事故鉴定，肯定鉴定不成医疗事故，更不可能取得赔偿。就两种鉴定的区别，我简要的陈述：

医疗纠纷诉讼的关键或核心是医疗鉴定，鉴定结论决定了医疗案件成败，在我国，存在不同的鉴定体制和鉴定机关。

医疗事故鉴定是一种事故鉴定，是卫生行政部门处理和解决医疗事故纠纷的依据，也是评价和处理医疗单位和个人的依据。在民事诉讼中，医疗事故鉴定结论也可以做为解决医疗纠纷的证据使用。该鉴定由各级医学会组织的专家以医疗事故鉴定委员会的名义做出。鉴定委员会的组成及鉴定效力来源于医疗事故处理条例及卫生部的规章。医疗事故鉴定有它的局限性，第一，它是事故鉴定，它只认定该医疗行为是否构成事故；如果够不上医疗事故，那么，对于医疗单位其他过失行为的认定以及责任的确定就比较牵强，甚至根本不再评价。第二，医疗事故鉴定和伤残等级挂钩，对确定当事人责任不尽科学。第三，医疗事故鉴定委员会由医学专家组成，他们虽然熟悉临床医疗，但因为对法律了解相对较少，所以对于证据的认定能力较差。第四，医疗事故鉴定委员会由医学专家组成，鉴定人员的客观中立性，公信力下降，结论的客观公正性值得怀疑。就具体案件来讲，同一个案件，经医学会鉴定不属于医疗事故、不存在因果关系，但经法医鉴定，医疗单位承担责任的举不胜举，可以说明二种鉴定的显著差别。

法医鉴定是一种责任鉴定，或过错鉴定，它是由法医对整个医疗过程、医疗行为进行评价，而不鉴定是否构成事故，也不在此鉴定中考虑伤残等级。法医鉴定的法律根据来源于法律对于鉴定的一般规定，以及最高人民法院的司法解释。因为法医既掌握医学知识又精通法律，对于证据的判定能力更强，并且脱离医疗单位，所以无论从公信力还是客观公正性方面更让人信服。在医疗专家眼中可以忽略或同情的任何医疗上的轻微过错或过失，甚至因为医生对法律认知的差异有可能认为正当的医疗行为，在做法医学鉴定时，法医依据法律和兼顾医学分析，都有可能做出该医疗行为存在过错的判断。这也就是大多数医疗单位害怕法医鉴定而患者特别热衷的原因。

综上所述，本案采取医疗过错赔偿纠纷的诉讼途径，并积极选择法医鉴定，奠定了胜诉的基础。

三、对法院审理结果的评价

在本案中，因鉴定只是认定医疗单位对原告双眼视力明显下降的后果起到少部分作用，也就意味着被告只能承担小部分赔偿责任。因此，赔偿数额的裁量权转移到法院，就本案而言，法院的自由裁量权尤为突出。在此情况下，法院也积极探求双方观点，力求客观公正，也做了大量调解工作，最后以法院主持双方和解结案。本案中，法院的处理是恰当的，体现了法律的公正、公平，达到了化解民事纠纷的目的。

客观的讲，本案中医院对甲状腺癌的治疗是相当成功的，但认定医疗单位承担赔偿责任是因为术后观察和处理存在着不足。

四、本案例中，医疗单位应汲取的经验是：在病人术后出现异常情况下，医院应当完善各项检查，并及时请专科会诊或转治，并提出预后风险提示，避免因延误诊断和治疗导致失去最佳时机而产生不必要的纠纷。而且在发生纠纷后，医生不应当和患者私下达成赔偿协议，因为医生的个人行为，在诉讼中会被认为是医院的行为。本案就是因主治医生多次给付款项，才导致诉讼时效中断，患者取得胜诉权的。另外，在责任不清的情况下，医院或医生的给付行为，更容易坚定患者认为医院在治疗上肯定存有过失，进而积极诉讼的信心。

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