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医疗事故协议

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2019-02-26 20:11
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医疗事故协议

甲方（医疗机构）：
　　乙方（患方）：
　　甲乙双方就乙方医疗事故赔偿事宜，经充分协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
　　一、患者基本情况：
　　姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号： 住院号：
　　疾病诊断：
　　治疗结果：
　　二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
　　三、 医疗事故原因
　　四、 赔偿数额
　　1、医疗费： 元；
　　2、误工费： 元；
　　3、住院伙食补助费： 元；
　　4、陪护费： 元；
　　5、残疾生活补助费： 元；
　　6、残疾用具费： 元；
　　7、丧葬费： 元；
　　8、被抚养人生活费： 元；
　　9、交通费： 元；
　　10、住宿费： 元；
　　11、精神损害抚慰金： 元；
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元（不超过2人）
　　合计： 　　　元
　　五、 赔偿款给付时间：
　　六、 违约责任
　　七、 其他
　　1、 出院处理：
　　2、 如为死亡患者，尸体处理
　　3、 其他
　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：
　　日期：

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