医药回扣现象透析

　　药价虚高问题近年来为广大消费者所关注，虽然国家对药品进行了多轮降价，并实行药品集中招标采购的改革，但对于很多地方的老百姓而言，并没有真实感受到药品降价带来的实惠。在药品购销的各个环节中，医院的层层加价与回扣成为药价不断攀升的主要因素。全国卫生系统正在进行首次纠风专项治理检查，收受医药回扣成为这次纠风的重点整治对象。

　 从去年开始，江苏省苏州市就针对医院工作人员收受药品回扣的现象，掀起一场反腐败的“白色风暴”。截至今年6月份，苏州市区涉及的三起医院工作人员受贿案均有了判决结果。医药背后这张无形的腐败网在这里被彻底撕开。

　　三家医院倒了三个药主任

　　一个四十不惑，一个刚过35岁，当顾坚和夏运岳刚刚踱进人生事业的旺盛期时，也许他们满眼看到的是自己金灿灿的前程，殊不知，毁灭他们所有梦想的陷阱正等待着他们的陷落。而这个陷阱，却是他们自己亲手挖掘的。至于快要退休的苏州大学附属儿童医院药剂科主任张佩珠，业内人士对她的评价是这个人在药剂科干的时间太长了，她懂的门道太多，她出事一点悬念都没有。

　　2004年9月9日，苏州市沧浪区人民检察院以涉嫌受贿罪，依法对原苏州市第二人民医院副院长、药剂科主任、药事委员会主任顾坚立案侦查。9月10日，沧浪区人民检察院同样以涉嫌受贿罪，对原苏州大学附属第一医院药事管理委员会副主任夏运岳立案侦查。9月22日，沧浪区人民检察院分别以涉嫌受贿罪，对两人作出逮捕决定。同时，决定分别对两人刑事拘留。张佩珠则于2004年8月13日被刑事拘留，同年8月26日被逮捕。

　　最年轻的药剂科主任

　　35岁的夏运岳不仅拥有中国药科大学硕士学位，而且很快就成为苏大附一院里令人羡慕的有房有车一族。对于他的一夜暴富，有人说他“太傻”、“心太急了”。

　　两年前，夏运岳在竞聘上岗时，由于学历优势，同时又有着两项国家专利，多次获得省、市级优秀称号，发表学术文章数十篇等成绩，很自然地坐上了药剂科的头把交椅，掌管着药品采购的大权。可风头正劲的时候，迎接他的却是冰冷的手铐。

　　经查明，夏运岳在担任药剂科副主任及药事管理委员会副主任委员期间，利用负责管理医院药品采购、监督、审定医院用药计划和新进药品等工作的职务之便，于2003年上半年至2004年4月间，多次非法收受10名医药公司代表为推销药品和保持业务关系而送的人民币91000元、美元500元以及价值人民币2830元的索尼数码相机一个。

　　今年1月，沧浪区人民法院一审以受贿罪，判处夏运岳有期徒刑六年零六个月。

　　迈不过诱惑这道坎

　　张佩珠现年54岁，这本是一个知天命的年龄，但等待她的，并不是儿孙绕膝的安乐生活。

　　公诉人称，张佩珠8次收受南京某公司医药代表潘某为推销“克拉霉素”药品和“圣诺灵”招标的帮助，表示感谢所送的礼金，总计人民币23000元、礼券2000元。2002年春节、2003年7月期间，张佩珠两次收受江苏省泰兴市某集团沙某为推销“同笑”药品和搞好业务关系，表示感谢所送赃款赃物共计人民币4998元。2002年，张佩珠两次在办公室收受某公司郑某为“头孢塞肟”药品的招标和“罗力得”药品的恢复使用所送的人民币共计5000元。

　　法院审理查明,1999年至2003年9月期间，张佩珠利用职务之便，多次帮助一些“医药代表”推销药品。并收受不同形式的“感谢费”，赃款赃物共计人民币4万余元。张佩珠归案后，如实供述了司法机关尚未掌握的罪行，并退出了赃款，认罪态度较好。6月17日，法院依法从轻处罚，以受贿罪，判处其有期徒刑三年，缓刑三年。

　　三个对不起总结人生

　　集苏州市第二人民医院副院长、药剂科主任、药事委员会主任大权于一身的顾坚，是一位知名的新生儿科医疗专家。他曾经备受患者尊敬，可是现在，他不得不以罪人的姿态来面对公诉人的指控。

　　庭审结束后，顾坚从口袋里掏出两张正反两面写满字的纸，作自我陈述。他用三个“对不起”总结自己对犯罪行为的认识。他说，他对不起九泉之下的父母，对不起妻子和正在读书的女儿，对不起培养他的二院领导。在深深忏悔的同时，他希望法庭能照顾到他患有严重的哮喘病，同时考虑继续发挥他新生儿科医疗专家的特长，酌情量刑。

　　2005年6月中旬,顾坚被苏州市中级人民法院依法判处有期徒刑六年。

　　解析医药背后的一张网 江苏医疗行业禁令正流行

　　从苏州市卫生局步行到沧浪区人民检察院不过百步之遥，从苏大附一院走到沧浪区人民检察院也不过500米路程，而从苏州市第二人民医院行至沧浪区人民检察院则最多1000米距离。其实，这4家单位在一条直线上。但是，对于顾坚、夏运岳来说，自从去年9月他们踏进沧浪区人民检察院的大门以后，就再也没有跨出这道门槛。

　　无论用什么样的言语评价包括苏州在内的江苏各地市医疗界出现的这一震动，“反腐”、“改革”这两个词都会显得格外突出。其实，去年4月份苏州市政府出台《关于市属医院实行管办分离改革的试行意见》就已初见端倪。

　　2004年4月，苏州市政府定下了苏州市属医院改革的基调，就是要打破医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”。当然，医改也将触动一些敏感的神经，比如红包、药价、诊费、服务质量。

　　而在江苏省城南京，对于医生拿红包、收回扣的现象，无论是卫生主管部门，还是各家医疗机构，都是三令五申明文禁止的。2004年初，南京市卫生局就下发了医疗卫生工作人员“六不准”的通知，其中包括：不准接受药品和器械生产、销售企业以各种名义给予的回扣，不准向病人推销药品和其他商品，对违反者没收非法所得，作待岗处理，情节严重者予以党纪政纪处分，并承担法律责任等。

　　笔者通过有关渠道了解到这样一些数字：在查处收受药品回扣和红包等违法违纪行为过程中，2003年前三季度，江苏全省卫生系统有35人受到党纪政纪处理，29人被移送司法机关处理。

　　药品销售过五关

　　但这些在江苏各地市普遍采取的行动，并没有完全遏制卫生系统中腐败现象的发生。

　　“将新药通过医院送到患者手里，是产品的竞争过程，也是权力与金钱、社会关系和人情网的角逐。”一位资深的医药代表说起一个新药进入医院药房的过程，口气中既饱含无奈，又充满征服困难的成就感。他说，这个过程背后，有一张医药代表费尽心思织就的网，这张网有时能网到大鱼，当然，丰厚的“鱼饵”是必不可少的代价。[page]

　　笔者向多位医药代表了解到，所谓新药，就是这家医院还没有使用过的处方类药品。当一家医院要使用新的药品时，医药代表为让自己的新药流通到患者手中，必须通过五道必须的公关环节。

　　第一道公关环节是去药剂科登记。这个过程相当于药剂科给新药入门一个初选的机会，如果能登记上，意味着医药代表小半只脚迈进了医院的大门。此时，药剂科主任有权决定是不是帮你把新药拿到药事委员会进行讨论。

　　第二道环节是“摆平”临床主任。临床主任决定着医院有没有必要使用新药，他的意见对药事委员会具有极强的参考价值。据称，临床主任与药剂科主任往往是具有亲密关系的，两者的区别仅在于临床主任关心药性，药剂科主任更关心药价。

　　第三道环节是做通更多人的工作，争取在药事委员会讨论中占据有利位置。据了解，对相同化学名的药品，一家医院往往有不同的药厂供药。因此在这个环节上，医药代表要花工夫去做通更多参与药事委员会讨论者的工作，其中，做通分管药品的医院副院长的工作是最有效的。

　　第四道环节是打点医院采购部门、医药公司等商业中介公司人员。如果在一些细小环节上不注意，药厂的新药进入患者手中的时间就会被拖延。因此，医药代表还要花时间精力打点医院采购、库管、门诊主任、中心药房主任等，有时还要疏通医药公司的采购人员。

　　第五道环节是搞定药房人员或主任、医生。一般来讲，这些最末梢的医疗人员，占据着开哪家药厂的药的选择权。因此，医药代表不敢小视他们，有的医药代表会定期回访医生，督促医生给患者开自己的药品。

　　层层加价药价翻番

　　一位不愿透露姓名的知情人士说，经过这几道“关卡”，据测算，一个普通新药从出厂到进入患者手中，其额外增加的价值包括：医生提取了零售价的10％，药剂科提取了零售价的5％，医药代表提取了零售价的5％。这部分额外增加的价值是由厂家让利实现的。当然，厂家又把这部分让利核算进了药品的成本里，通过销售的环节，转嫁到了患者的身上。

　　而正常的批发价等于零售价除以1.15，医院对同一新药的进价等于批发价乘以0.75（或0.8）。用这两个公式计算出的数字，就是医院通过药品净赚的正常利润。通常药品收入占据了全院总收入40％的份额。对于一家医院来讲，以药养医是最为快捷方便的收入来源，由此也养肥了一批与药品直接相关的医疗人员。

　　笔者从苏州市卫生局了解到，卫生主管部门从去年开始，要求各医院每年将药品利润下降5％。出台此举意在控制药价虚高的现象，夯实药价，还利于民。然而，药厂的一部分人员对卫生主管部门此举抱有极大的不屑态度。

　　一位医药代表直截了当地指出，上有政策，下有对策，最终倒霉的还是病人。她说，其实现在这种担忧已经露出了苗头，一部分“老面孔”药品为了重新获得市场竞争力，不惜换包装、改剂量，重新改头换面进行招标、核价程序，继续维持该药品的市场份额。其实消费者是不可能完全意识到这一变化的，它需要医疗人员的专业性指导才能实现消费过程。因此，只要医院和医疗人员默认了这一过程，最终患者得到的药品质量是下降了。

　　法律盲点放任医药回扣

　　在药品流通的链条里，医疗人员、药厂、医药代表的关系是错综复杂的。正因为这个行业中有太多的不规范行规存在，才会最终导致医药行业形成了一种病态的腐败链。

　　沧浪区法院刑庭庭长顾军介绍：“医药回扣隐秘、低风险。回扣款被医药商家甩给了医药代表，变为了销售费用，医药代表和医生单线联系，直接到诊疗室、医生家里进行推销，结成利益联盟，他人很难发现，也给司法办案带来了难题。”

　　首先，因为送与收是一对一，证据难收集。其次，对医生收回扣行为的定罪难。刑法规定受贿的重要条件是利用职务之便，为他人谋取利益。对负有管理职责的院长、科长或受委托从事购销工作的其他人员，可以受贿罪定罪处罚，对只有职称（执业证书）而无职务的医生，伙同有职务的人员受贿的，也能定罪处罚，但是单纯利用处方权收受回扣的，能否定罪，没有相关的司法解释，难以追究刑事责任。第三，即使查证属实，对违法违纪人员的处理也要慎之又慎，很多情况下是回扣收得多的，一般是技术好的或者工作量大的骨干医务人员，处理得不好，对医生队伍稳定，对患者的利益都将产生难以预料的后果。

　　“查处打击的难度大，致使法纪对医药回扣约束作用相当软弱，也是近年医药回扣屡禁不止、愈演愈烈的一个因素。”顾军最后感叹说。

　　以药养医体制弊病

　　要解决医药采购环节中的腐败，必须从“以药养医”的医疗体制上进行根本改革，否则谁也不能预料这根链条上的哪个环节在什么时候出现问题。

　　医保、医疗、医药“三医联动”是国家不遗余力推进的改革政策，“医药分家”是学界业界公认的解决医疗腐败的良药，目前也有部分地区正在试点。但良药的苦口之处在于——缺乏医保、医疗的“联动”推进，“医药分家”的实施只能是雷响雨疏。

　　去年9月，卫生部医政司司长吴明江在一个新闻通报会上明确指出，医药分家的条件目前尚不成熟，医院药品改革的第一步是实行药品收支两条线管理。

　　吴明江认为，医、药彻底分离在目前是不现实的。国际惯例也不是所有医院都不能设立药房，这要视各自的具体情况而定。医院里除了门诊药房外还有住院药房和急诊药房，它们都是不可或缺、不能分离的。另外，目前医院的药费收入占到医院总收入的一半，特别是在以医养医的目标未实现之前，如将药房从医院分离出去，医院将无法生存。

　　据苏大附一院的苏医生介绍，目前该医院一年的总收入构成中，药品收入占到45％至50％，国家财政拨款占3％至5％，医疗及其他收入占50％左右。“在国家财政投入严重不足的情况下，‘以药养医’是医院不得已而为之的生存之道。”

　　苏医生例举了截肢手术收不抵支的例子。正常手术费用为300元，而处理截肢、火化等费用就要400元，这其中还不包括医疗人员的劳务费用，手术场地器材等费用。而医院要想收支平衡，只能通过药品这一渠道来获取。

　　苏大附一院修建新的门诊大楼花费几千万元，而地方政府给予的财政经费很少，要提高医疗条件、改善设施，“院长只有向药事委员会找钱，而后者的大权独揽从根本上体现出医院主要的利润来源。”苏医生分析说。

　　国家在卫生方面的投入占财政支出的比例近年来呈现下降趋势，据公开统计数据显示，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23％下降到2001年的15％，而居民个人卫生支出在此期间由39％上升为61％。以药养医的最终成本由消费者负担起来。[page]

　　据苏医生介绍说，在医疗领域存在着种种腐败现象，解决的根本出路在医药分离，医药分离制度有以下优点：其一，可以割断医院和药房之间经济上的联系，杜绝医院通过出售药品获取暴利，减轻患者经济负担。其二，充分重视作为专业技术人才的医生，激发他们努力提高自己的医疗技术水平。明确医生和药剂师的专业性，明确医生和药剂师的界限，使两者能相互监督和补充，向患者提供更好的服务。其三，可保障患者的知情权。过去，医生开处方时不向患者说明开的是什么药，而药房也没有义务向患者说明药剂的效果和副作用，容易导致患者吃药不治病甚至吃错药。实行医药分离制度后，药剂师必须向患者说明药品的用法、用途、效果和副作用，使患者能正确用药，吃个明白。

　　“让医院的服务和药店的流通各归其位。让医院不再经营药品，至少不让医院把服务与药品经营捆在一起，大幅度提高医院的服务费用，使其靠服务就足以维持生存，不必为了医药回扣而牺牲了医德。”

来源:医院经营管理网