产业观察No.36期：风口浪尖上的医院管理局

　　“管办分开”、“医药分开”始终是公立医院改革绕不开的一道难题。医管局的成立，意在“管办分开”上有所突破。

　　自去年成都市医管局成立之后，今年，辽宁省鞍山市、北京市也先后成立了医管局，确定的总体职责都是将卫生局以对公立医院人、财、物的管理权接管过来，履行办医院的职责，卫生局只负责对全行业的监管。

　　尽管在理论表述上，卫生局和医管局的职能已经界定清晰，但实际操作过程中，由于绕不开的体制现实问题，各地在医管局成立之初从主管上级到部门设置以及职能上均存在一定的差异。近日，在北京学举办的“2011年卫生经济论坛”上，来自成都市医管局的副局长何杰、鞍山市医管局的局长仲伟海、北京市医管局的副局长毛羽就当前医管局的现状和问题与众业内人士进行了交流和探讨。颇有意味的是，面对各方追问，三位局长们始终都没有正面回答“成立医管局之后，管、办到底能不能分开”这个看似简单却最为核心的问题。

　　医管局亮相

　　虽说都叫“医管局”，但三个地方还是有些微小的差别。鞍山医管局的全称是鞍山市公立医院管理局，其他两个全称分别为成都市医院管理局、北京市医院管理局。

　　2010 年1月5日，成都市医管局正式挂牌。医管局整体规模不大，编制人员只有12 人，处室架构上，只设立改革协调处和综合管理处。接管原来卫生局对成都市20 个市级公立医院的人、财、物的管理，担任政府出资人的角色，负责对医院的投融资管理、医院业绩管理考核以及院长任命等工作。

　　何杰在介绍成都市医管局的时候透露了一个细节：在当时的形势下，医管局若单独成立一个新机构有一定的难度，因此采取了“借壳上市”的做法，挂牌在国资委，和卫生局平行。医管局和卫生局分管的市长也不相同，医管局由常务副市长直接管理。

　　仲伟海称鞍山市医管局在某程度上是速成的。当时鞍山市政府在4月份才出台成立医管局的方案，而6月9日，鞍山市医管局就正式揭牌开始运行了。该医管局为鞍山市政府直属正局级全额拨款事业单位，编制25人，下设综合处（党务工作部）、医疗运行监管处、资产与财务监管处、改革发展协调处和人力资源管理处5个处室，主要职责包括受市政府授权举办和管理市属19 家公立医院、国有医院，代表市政府履行出资人职责，行使投融资决策权、资产处置权、院长选聘权等。

　　而相较于鞍山市医管局的匆忙亮相，北京医管局则是“千呼万唤始出来。”

　　北京市医管局正式挂牌成立于7月28日，比原计划整整晚了4个月。有知情人士透露，挂牌时间拖延的最大阻碍是人员配备问题。医管局需要从市卫生局调人，而局直属单位的人很多都不愿意去。因为医管局被设立为北京市卫生局管理的“二级局”，平调到医管局意味着“降了级”，这也是北京市医管局与其他两个医管局最大的不同之处。北京市医管局下设8个处室，60 个行政编制，同时还将设立10 个专职的监事会成员。医管局设局长1人、副局长4人—其中，医管局局长由北京市卫生局局长方来英兼任，副局长由北京市卫生局副局长毛羽兼任。

　　事实上，业界对于北京市医管局的成立一直颇多质疑。

　　北京市医管局是在卫生行政系统内部成立，又和卫生局共用一套领导班子，若医管局只是卫生局权力的转移，那么只会是“新瓶装旧酒”，依然摆脱不了“管办合一”的嫌疑。因此，在成立之初便有人向毛羽发问：“北京市医管局设在卫生局下有无必要成立？还不如成立一个处得了。”

　　毛羽对此的解释是，无论这个机构是在卫生局还是在医管局，只要它的职责清楚、定位明确，管办分离就是清楚的，因为它管的事情卫生局不再管了。卫生局以前直属的22家三级甲等医院涉及的干部管理、机构管理，医院具体的经营问题、发展问题，完全移交给了医管局。“并且，北京市医管局的工作直接向主管市长汇报，在这方面它和卫生局的组织关系是一致的，因此也是平行的。”

　　此外，北京医疗机构隶属关系复杂，包括卫生部、市区两级政府卫生局、高校、部队等，业内戏称“八路军”。其中，公立三级医院共有66家，而市属医院仅占22家。这就意味着全市2 /3的三级医院都不在北京市医管局的管理范围内，医管局对它们起不到规范、协调作用。最关键的是，其“管办分开不分家”的模式能否对所有医院一视同仁还需实践检验。

　　北京医学会副会长于小千表示，全国对医管局的所属部门都存有争议，因为北京对全国的影响力比较大，所以采取先走二级局这一步，以后再慢慢过渡到比较独立的形式。

　　“卫生行政部门自然还是比较支持北京模式，而不愿一下子把权力全都交给医管局。北京医管局局长和副局长现在都是兼任的，以后有了专职的领导班子，就会独立出来。国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局也都是在卫生行政部门系统内部，但它们基本上都实现了独立行事。” 于小千说。

　　“婆婆”“妈妈”论

　　公立医院改革必须得走管办分离这一步吗？不走行不行？如果答案是肯定的，走了这一步的好处有哪些？北京大学人民医院院长王杉曾抛给医管局局长们一个不能回避的问题。

　　何杰坦言自己之前采取过迂回战术来回答一位记者对此问题的追问：“真正对公立医院改革有好处的做法，不管是分还是合，都可以。”不过，何杰认为成都市医管局运行1年多以来，在一定程度上还是促进了公立医院的改革和发展。

　　管办分开以后卫生局比较公平公正，这是曾当过10 年院长的何杰最明显的感受。

　　“以前卫生局对市属的医院，肯定是胳膊肘往内拐，自己人，什么都好商量，有好处首先给自己的医院。质量检查的时候，如果市属医院出了问题只是告诉院长们要整改一下；而同样的质检问题发生在社区医院里，就会全市通报。现在医管局专职办医院，卫生局也不再像以前那样偏袒医院了，反而促进了医院自己加强管理，其医疗质量和医疗服务也有了相应地提高。”

　　但有人对此提出质疑：卫生局要管、医管局也要管，医院岂不是有了两个“婆婆”，要两边讨好？

　　何杰却认为“这好比是一个孩子有两个妈，两个都宠他，都关心他，反而他的好处多了。我发现不是院长要讨好医管局、卫生局局长，反而是医管局局长更讨好院长。为什么？就这么一个孩子，咱们得争得他的好感。”[page]

　　医院究竟是多了一个亲妈，还是多了一个爱管事的婆婆还有待验证。无锡市于2005 年率先设立了医管中心，与成都市医管局一样，都是平行于当地卫生局的独立机构。在甲流、手足口病等公共卫生事件发生时，医管中心和卫生局都召集医院开会，院长们频繁奔走于两部门之间。一位院长称“开会开得人直冒汗”，更别提两个主管单位指示不完全统一了。

　　“两部门的权力职责已经划分得很清楚了，卫生局就是负责行业规划、监管、准入，医管局管人管事管资产，一个是大方向，一个是具体的问题。但卫生局管的那些有点虚，因此在执行的时候，难免会出现越权的现象。”于小千道出了其中的隐情。

　　收权与放权

　　三个医管局的职能在细节以及表述方法上有一定的差异，但总体上可以归结为管人管事管资产。

　　按北京市规划，今后，北京市卫生局将承担行业监管职能，负责医疗卫生行业准入、规划、标准、监督等；医管局则代表政府承担出资人职能，负责医院的日常管理、服务模式、学科建设等；同时，市属公立医院要建立法人治理结构，推进人事制度、分配制度和绩效考核体系改革。

　　“医管局管人管事管资产，管的是大事，管的是领导班子成员，不管具体经营。”毛羽说道。他所谓的管大事，是指医院五年发展规划、年度发展计划、医院的发展方向、医院重点学科的提出，包括医院的投资、规模的扩张、医院基础建设以及大型设备的添置。

　　“医院院长、行政领导班子是执行层，一旦年度预算批了以后，由他们执行。医管局监事会成员的主要任务就是监督管理，不会越位替医院院长行使职权。”

　　而依据毛羽的表述，公立医院院长作为法人并非完全独立，它只有足够的执行权，其决策权则掌握在医管局手中。此前，卫生行政部门直接介入医院管理的，只有医政和规划财务两个部门，对公立医院的监管十分有限。医院大小事务主要由医院管理层，尤其是医院院长决策，有时也会出现一些医院盲目扩张。

　　“医院的决策权、执行权和监督权三者要相对独立，但又有一定的联系。”毛羽如是说。

　　尽管医管局成立之后能够形成一定的权利制约和平衡，但仅有几十个人的北京市医管局能否把22家大型医院的日常管理做好，能够设立出符合不同医院发展的服务模式、学科建设还是被打上一个大大的问号。

　　过细的管理可能会极大地压制院长的积极性和主动性，阻碍医院的发展。“监管部门要平衡好放权与收权的度，收权收得太紧，很多单位工作起来掣肘，松的时候甚至会出现犯法的现象。”于小千指出了监管的一大弊病。

　　反观成都市医管局对于医院院长的权利分配，则与北京方面态度截然相反。成都市医管局局长娄进曾表示，医管局首先将给院长们放权，建立医院法人治理机制，赋予院长重大事项决策权、人事任免权、设备采购权等，全面推行院长负责制度，实行院长年薪制；在所有公立医院推行全员聘用制和绩效工资制度。娄进曾对几十位院长承诺：“该放的权全部放”；“院长想要的权全部给”；“只要把医院搞好，要什么权给什么权”。

　　“政府不能把所有的问题都解决，最关键的是在放权之后应该怎么去监管。铁道部就是因为管办不分，出了事情就全部是它的责任。医院也是如此，一出事就全部是卫生局的责任。这其中有太多的利益与权力之争，谁都想多分一块肥肉。实际上这是一个博弈过程，成立医管局是利益集团再重新划定权利，别看现在这么轰轰烈烈，过多少年说不定又回去了。”于小千直言。

　　学工科出身的仲伟海，经历过10 年国企改革、8 年行政审批制度改革，于2008 年担任鞍山市卫生局党委书记。今年6月9日鞍山市公立医院管理局正式成立后，他被调任为医管局局长。也许是个人经历的原因，仲伟海对于公立医院的改革理解得更为深刻一些：“如果光分卫生局那点事儿，没啥意义，要分都要分，包括医保的收支分开问题，财政补偿问题，人事管理也要分开。这样医院投资人的地位明确了，国资委、医疗机构应该承担的职责和发挥的义务也明确了。”仲的这一观点一针见血，很多人对此表示认同。

　　仲伟海表示自己的工作重点里有一个内容：要在争取医院发展的外部环境上有所突破，包括财政补偿机制。“这些都不是医管局能决定的，需要去跟相关部门协调。从这点意义上说，当下的职责还没分清，还应该进一步分。”

　　公益与效益

　　有专家指出，医管局的成立就是在慢慢触及公立医院改革所涉及的运行机制问题，这其中包括体制改革。

　　“体制改革的目的是为了更加有效率，就是要恢复医院的独立法人治理结构，如果它真的起到效果，整个效益就会出来。”何杰说。

　　何杰的这一说法可以通过这组据来验证：在CPI上涨的情况下，成都市医管局所辖的公立医院门诊的入院费用和出院患者的住院费用都得到了有效控制，其费用增长率均不到1%。四川省统计局民调结果显示，成都市老百姓对公立医院的满意度达到了78 .4%。

　　北京市医管局也正在尝试这一举措。医管局成立后，北京市属公立医院将建立“公司化”的法人治理结构。届时医院的书记和院长均可竞聘，院长将是法人代表，相当于CEO、总经理，实行总经理负责制，院长拥有对医院人财物充分的调配权，接受医管局严格的目标管理和考核。

　　香港医管局成功运行这么多年的事实，更加证明了医院法人化治理结构的重要性。香港医管局负责举办并管理全港公立医院及相关的医疗服务，其医疗服务总支出只占香港GDP的2 %，却服务了香港91%的住院患者；私营医疗机构的医疗服务总支出占GDP的2 .5 %，却只涵盖了9 %的住院患者。

　　成立于1990 年的香港医管局属法定非政府部门的一个独立的公营机构，并通过食物及卫生局局长向香港特别行政区政府负责，而食物及卫生局则负责制定医疗政策和监察医管局的工作。香港医管局的主体部门有医管局大会、行政总裁和总办事处及其相关部门，建立起了现代化的管理体系，使得医院作为独立法人的作用得到了充分发挥，进而保证了医院的高效运行。同时接受政府部门的严格监管，医院的公益性也得到了维护。

　　仲伟海表示：“应该让公立医院回归它的职能，不能让公立医院作为公益性的主体。公立医院只是公益性的载体，政府给市民投入多少钱，应该通过它转化出来。要让医院真正成为法人主体，高效率地运行，这时公立医院的公益性就会在它身上体现出来。”[page]

　　“我们现在医院的管理，其实质还是一个行政管理，还没有真正冲破原有的体制。医管局不管它怎么管，仍是一个行政的机构。唯有建立起了独立健全的医院法人治理机制，才能实现彻底的‘管办分离’。”于小千说。