宿迁市宿城区人民法院

民 事 判 决 书

（2010）宿城商初字第0237号

原告：宿迁市立昌塑业有限公司，住所地：宿迁经济开发区富民大道西侧。

法定代表人：王凯，董事长。

委托代理人：杨继泽，江苏高来达律师事务所(现为江苏向天律师事务所)律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地：宿迁宿城区黄河路222号。

负责人：王卓，总经理。

委托代理人：钟伟，该公司职工。

委托代理人：朱红艳，江苏宏亮律师事务所律师。

第三人：杨以生，男，汉族，1952年8月2日出生，住宿迁市宿城区双庄镇陆刘居委会七组42号。

委托代理人：王士清，宿迁市宿城区双庄法律服务所法律工作者。

原告宿迁市立昌塑业有限公司（后简称立昌公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（后简称人保公司）、第三人杨以生保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告立昌公司委托代理人杨继泽、被告人保公司委托代理人朱红艳及第三人杨以生委托代理人王士清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告立昌公司诉称，2009年1月11日，我公司所有的号牌为苏N80586轿车在宿迁市骆马湖路与东海路交叉路口与骑电动自行车的第三人杨以生相撞。经公安部门认定，我公司驾驶员丁义录与第三人杨以生负同等责任。杨以生诉至贵院要求我公司在交强险赔偿范围之外对其损失承担赔偿责任。后经贵院主持调解，确定我公司应赔偿杨以生365000元。因我公司上述车辆在被告人保公司处投保了赔偿限额为500000元的商业第三者责任险。我公司依据保险合同向被告人保公司理赔时，人保公司却借口受害人杨以生右侧肢体偏瘫构成二级伤残不可能是交通事故造成的，而是自身疾病导致的为由拒绝理赔。我公司无奈诉至贵院，请求判令被告人保公司给付保险金365000元（其中的295200元直接给付第三人杨以生）、垫付诉讼费192元，并承担本案的诉讼费用。

被告保险公司辩称，第三人杨以生的伤残不完全是因交通事故造成的，我们在交通事故对其造成伤残的参与度范围内承担赔偿责任。

第三人杨以生述称，我虽然有风湿性心脏病史，但发生交通事故时我的身体状况正常。且之前在宿迁东方医院做检查时，未发现有血栓，医生陈述我可以正常上班。故对人保公司的辩解不应予以采信。

经审理查明，2009年1月11日9时49分，在宿迁市区骆马湖路与东海路交叉路口，原告公司驾驶员丁义录驾驶其公司苏N80586号轿车从东向西行驶时，与同向驾驶电动自行车向左转弯的杨以生相撞，致杨以生受伤，两车损坏。该起事故经宿迁市公安局交巡警支队事故处理大队认定，丁义录和杨以生分别承担同等责任。

后杨以生于2009年9月4日将丁义录、立昌公司及苏N80586号轿车投保交强险所在公司（即中华联合财产保险股份有限公司宿迁中心支公司）诉至本院。经本院主持调解，当事人达成协议，本院并依法下达（2009）宿城民一初字第03314号民事调解书，具体内容有：本次事故给原告造成的具体损失为，医疗费50223.71元、误工费15146.32元、护理费320968.28元、住院伙食补助费756元、营养费420元、伤残赔偿金343712元、评残鉴定费2380元、车辆损失费1080元、评估费100元、交通费1375元，合计为736161.31元；另原告主张精神损害抚慰金50000元。一、被告中华联合财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于2010年1月25日前支付原告杨以生各项损失合计119000元；二、扣除被告中华联合财产保险股份有限公司宿迁中心支公司应在交强险责任限额内承担的121180元，余额614981.31元，由被告丁义录、被告立昌公司按60%的责任比例承担368988.78元，另加10000元精神损害抚慰金，合计为378988.78元；扣除被告丁义录已赔偿的39800元后，由被告丁义录、被告立昌公司分别于2010年1月30日前、2010年3月30日前赔偿原告杨以生100000元、225200元，合计325200元，余款原告自愿放弃。案件受理费384元，减半收取192元，由被告丁义录、被告立昌公司负担。达成调解协议后，原告立昌公司又给付第三人杨以生30000元。原告立昌公司据以向被告人保公司理赔未果，故而起诉，提出上述诉讼请求。

还查明，在本院（2009）宿城民一初字第03314号案件审理过程中，委托连云港市中医院司法鉴定所对第三人杨以生的伤残等级、护理依赖程度及出院后护理人数进行鉴定。经鉴定出具意见为，被鉴定人杨以生右侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ-∏级，构成贰级伤残；颅脑外伤所致轻度（偏轻）智能损伤，构成玖级伤残；属于一级护理依赖（完全护理依赖），建议出院后予1人护理。

另查明，在本案的诉讼过程中，人保公司申请对交通事故造成杨以生伤害后果的参与度进行鉴定。经苏州大学司法鉴定所鉴定并出具意见为，根据杨以生交通事故受伤经过、伤后临床表现及病情发展及转归，认为本例脑梗塞的原因考虑应系在原有心脑血管病理性改变的基础上由于外伤等因素造成内源性栓子脱落引起脑动脉栓塞所致。即可以认为本例交通事故是致其目前病情的诱发因素。其参与度为25%左右，具体比例可由法官自由裁量。

还查明，原告立昌公司苏N80586号轿车在被告人保公司处投保了商业险，其中第三者责任保险责任限额为500000元，并附加不计免赔率特约条款；保险期间自2008年5月1日零时起至2009年4月30日二十四时止。在人保公司机动车第三者责任保险条款保险责任部分约定，保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故致使第三人遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。其中的第七条第（七）项约定，仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用保险人不负责赔偿。

本院认为，本案交通事故造成第三人杨以生的伤害后果与第三人杨以生患有风湿性心脏病本身可能引发的伤害后果临床主要症状相同，即表现为脑梗塞。争议焦点在于被告人保公司应当给付保险金的具体数额是否应当限定于交通事故对第三人杨以生造成伤残的参与度比例范围内。处理此问题，应首先判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任。进而应遵循“近因原则”。“近因”指促成保险标的发生损害的直接原因，在效果上对损害的发生具有支配力的原因。具体到本案，应判断交通事故是否是造成第三人杨以生身体伤害的直接性、支配性原因。本院认为，本案中的交通事故构成导致第三人杨以生身体伤害的“近因”。

理由在于：首先，在发生交通事故时，杨以生本人身体外观表征同于常人，尚自主骑电动自行车出行。第三人亦述称虽然此前曾检查出患有风湿性心脏病，但并未形成血栓，亦勿需治疗，医生告知可以正常上班。被告保险公司亦无证据证明第三人杨以生因患风湿性心脏病正在接受治疗。此种情形与其因交通事故致头部外伤入院治疗，直至最终右侧肢体偏瘫及颅脑外伤致轻度（偏轻）智能损伤的后果相去甚远。如不发生本案中的交通事故，第三人杨以生即便患有风湿性心脏病，只要其病症不发生突变，其亦可以与常人无异般生活。

其次，苏州大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中的“分析与说明”部分内容有“根据本例交通事故受伤经过、伤后临床表现、病情发展及转归，表明本例此次原发性损伤为头皮钝挫伤伴头皮血肿，伤后继发脑梗死。其临床病情进展表明上述病情与本次交通事故存在因果关系”；同时连云港市中医院司法鉴定所出具的鉴定意见中含“颅脑外伤所致轻度（偏轻）智能损伤，构成玖级伤残”的内容。本院认为，根据的上述两个司法鉴定所的鉴定意见，可以认定交通事故与第三人杨以生的病情发生之间存在因果关系。至于苏州大学司法鉴定所“鉴定意见”部分的经鉴定认为交通事故作为杨以生病情的诱发因素所起的作用为25%左右，是基于人身体所受伤害的病理上的因果关系，此种医学方面的因果关系应区别于保险法领域的因果关系。苏州大学司法鉴定所同时亦建议具体比例由法官裁量，意在于此。换个角度，即便第三人杨以生不患有风湿性心脏病，在其遭受严重外伤的情况下亦可能引发产生“栓子”，继而脱落形成栓塞、阻碍血液循环，最终引起脑梗死，并导致瘫痪。再即便第三人杨以生患有的风湿性心脏病业已形成血栓，如不遭受强烈的外力作用，亦不会马上引发血栓脱落，继而产生目前的严重伤害后果。

再次，从本次交通事故所造成的第三人杨以生颅脑外伤致轻度（偏轻）智能损伤且构成玖级伤残的事实，及第三人杨以生因交通事故入院治疗时，头部外伤神志不清长达四小时，且住院治疗时间长达43天之久判断，交通事故无疑是造成其身体伤害的直接的、具有支配性的原因。故本案中的交通事故构成保险标的损失的“近因”，保险公司应负赔偿责任。

关于投保人立昌公司因本次交通事故致第三人杨以生遭受人身伤害所应承担的损害赔偿责任，业经本院主持调解并依法确定，被告人保公司亦未提出异议，故对此本院依法予以认定。即按事故责任比例和扣除交强险所应承担份额后，原告立昌公司应承担损失数额为365000元。人保公司应在此数额范围内给付保险金。因依据（2009）宿城民一初字第03314号民事调解书，原告立昌公司仅给付第三人杨以生赔偿款69800元，尚欠295200元。故人保公司在给付365000元保险金时，应给付原告立昌公司69800元，给付第三人杨以生295200元。关于原告立昌公司诉称的其公司在（2009）宿城民一初字第03314号案件中所承担的诉讼费192元，依据《中华人民共和国保险法》第六十六条，责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。因原被告间的保险合同约定仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用保险人不负责赔偿。故相关费用应由原告立昌公司自行负担。对原告立昌公司的该项请求不应予以支持。

据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第六十五条、第六十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司于本判决生效后十日内分别给付原告宿迁市立昌塑业有限公司保险金69800元及第三人杨以生保险金295200元；

二、驳回原告宿迁市立昌塑业有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费6778元、鉴定费2160元，合计8938元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司负担（其中的案件受理费6778元，由原告宿迁市立昌塑业有限公司预付，被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁中心支公司在给付本判决书确定的保险金时一并给付原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费6778元（该院开户行：中国农业银行宿城支行，帐号：460301040003860）。

审 判 长 周 栋 才

人民陪审员 孙 新 武

人民陪审员 高 爱 银

二O一一年三月九日

书 记 员 徐 阿 静

法律提示：

本判决发生法律效力后，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行，义务人应当承担不履行义务所产生的一切法律后果。

申请执行的期限为二年。申请执行的期限从本判决书规定的履行期间的最后一日起计，分期履行的从规定的每次履行期间的最后一日起计算。

逾期申请的，人民法院不予立案执行。