申请人：某某，男，年月日出生，身份证号码

，汉族，公司职员。

电话：

地址：

委托代理人：唐小伟 江苏海滋律师事务所 律师。1551235466

被申请人：某某公司

负责人：

电话：

地址：连云港市某某地方

请求事项：

1、裁决申请人与被申请人之间解除劳动合同关系；

2、裁决被申请人给付申请人一次性伤残补助金39000元、一次性伤

残就业补助金73740元、一次性工伤医疗补助金184350元、医疗

费14517.18元 、护理费14958元、停工留薪期间工资33000元、

住院伙食补助费162元、营养费180元、交通费1000元、鉴定费400

元，以上工伤赔偿金共计361307.18元；

3、裁决被申请人给付申请人一次性经济补偿金3000元;

4、支付拖欠申请人的劳动报酬3000元。

事实与理由：

申请人于2014年7月5日应聘到被申请人处从事设计工作。2014

年7月27日上午，公司负责人安排申请人到户外安装广告牌，因申

请人应聘的事设计工作，不负责户外安装广告牌工作，申请人在无任

安装经验的情况下，被迫爬到高处安装广告牌。因风大，不慎从脚手

架上摔下受伤。经连云港市第二人民医院诊断：右桡骨小骨头骨折、

头面部皮肤裂伤、右眼视神经损伤、右眼球钝挫伤、右侧蝶窦壁骨折。

2015年7月13日，连云港市人力资源和社会保障局出具连人社工认字工伤认定决定书，认定申请人受到的事故伤害

为工伤。后，连云港市劳动能力鉴定委员会于2015年8月7日

出具连劳鉴通【2015】1247号劳动能力鉴定通知书对申请人的

伤残情况进行鉴定，致残程度鉴定为七级。另，申请人自2014年7

月5日进入到被申请人处工作至今，被申请人一直未给申请人缴纳社

会保险以及签订书面的劳动合同等行为已经严重违法。依据《江苏省

实施<工伤保险条例>办法》第二十四条、第二十五条，《劳动合同法》

第三十八条、第四十六条之规定，申请人依法承担对申请人的工伤赔

偿责任，赔偿申请人工伤赔偿金361307.18元。同时，被申请人依法

应当支付申请人一次性经济补偿金3000元，支付拖欠申请人的劳动

报酬3000元。

综上，为了维护申请人的合法权益，特向贵委提出仲裁申请，望贵

委能查明事实，依法裁决。

此 致

连云港市海州区劳动人事争议仲裁委员会

申请人： （签名或盖章）

年 月 日

附：本申请书副本 1 份。