保险合同纠纷一案的原告代理意见

尊敬的审判长、审判员：

原告某某、某某诉被告某某公司陕西省分公司保险合同纠纷一案，原告共同委托陕西宝吉律师事务所周勇律师担任其一审诉讼的代理人，现根据本案事实及法律规定，发表代理意见如下：

一、本案双方所签订的保险合同对于责任条款的约定有效，应作为原告要求赔偿的直接合同依据。

本案被保险人王某生前以投保人身份在被告处投保了《国寿百万如意行两全保险》及《国寿附加百万如意行意外伤害住院定额给付医疗保险》，在保险合同了解签订前，保险人推荐该保险合同的诸多好处，也表示因意外、疾病或发生交通事故造成伤害都可以依据保险合同责任条款进行理赔，考虑该保险合同的保障充分及自身身体及安全保障的需要，保险人遂同意签订保险合同。该保险合同约定，保险期限自2018年8月31日至2028年8月30日，保险期限20年，保险金额100000元，标准保费为2330元，保费交纳方式为年交。保险合同签订后被保险人即履行为了缴纳了当期保费的义务，该保险合同的责任条款从形式及效力上是合法、有效的，保险人及被保险人均应按约定履行合同责任，现被保险人发生该条款第五条第三款约定的保险事故而身故，保险人应根据双方的合同所约定的责任条款履行对原告的赔偿责任。

二、本案被告应当在保险事故发生致被保险人身故按保险责任条款向原告承担保险赔偿责任。

1、本案为被保险人发生交通事故引发落水窒息意外而亡，本身就属于意外事故，符合保险合同责任条款 第五条第三款“因公安交通管理部门认定的交通事故遭受意外伤害”的情形。首先，本案有公安交通管理部门就本次交通事故出具了交通事故认定书，其次，被保险人死亡是由于交通事故发生引发溺水窒息的意外情况而导致被保险人死亡的结果。这种意外伤害本身就是外来的、突发的、非被保险人本意的也是非因疾病的，也符合意外伤害的概念，也与本案保险合同十二条释义部分的意外伤害的解释相符合，保险人应当按约定进行保险理赔。

2、事故认定书与保险免除责任没有任何法律关系。若被告根据认定书拒赔，代理人认为其理由也是没有事实依据及法律依据，是不成立的。从岐山县公安局交通管理大队所作的《道路交通事故认定书》是就导致交通事故发生的意外原因所作分析。事故认定书只是对事故发生的直接原因力所作因果关系的分析和判断，经过对乙醇含量及尸检，鉴定意见均明确不存在酒驾、醉驾的事实及死亡的原因系溺水窒息的基本事实，因此，本案被保险人的行为并不存在保险合同中所明确及列举的几种免责情形。其次，事故认定书并没有明确保险人存在何种具体违反道路交通安全法及实施条例中所规定的禁止性的具体行为，也未明确违反具体何种操作规范，比如违反交通标志、标线、超速、超车、禁止掉头等等明确规定不得违反的情况，事故认定仅仅是对事故形成原因分析，也是为了符合对交通事故认定的要求而给出的因果关系的认定，因无法证明被保险人存在何种违反规定行为，故该理由不成立，免赔缺乏事实及法律依据。其次，事故责任也与保险理赔的没有关系。交通事故责任的“责任”是因果关系和因果关系中“原因力”的大小，不是法律责任，本身并不等同于法律责任中的行政责任、刑事责任和民事责任。2004年5月1日颁布实施的《中华人民共和国道路交通安全法》如《道路交通安全法》对公安交通管理部门所作的事故认定书被称为“交通事故认定书”，删除了以前“交通事故责任认定书”中的“责任”二字，并将其定性为“证据”。该法第73条明文规定：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。交通事故认定书应当载明交通事故的基本事实、成因和当事人的责任，并送达当事人。2003年3月26日，在全国民事审判工作座谈会上，最高人民法院副院长黄松有就道路交通事故的损害赔偿问题提出了指导性的意见：“法院在审理交通事故损害赔偿案件时，要正确对待公安交通管理部门的责任认定。公安交通管理部门的责任认定实际上是对交通事故因果关系的分析，是对造成交通事故原因的确认。”因此既然没有明确查明存在违反规定的具体行为，也就缺乏免责所要求的具体情形，那么被保险人就应当对被保险人进行无条件赔偿。

三、本案被保险人所发生的事故符合保险条款约定情形理赔情形，并不存在保险人免除其赔偿责任的任何情形。

本案保险事故发生后，原告方曾要求被告依据保险合同约定进行保险理赔，然而被告却对原告的多次理赔要求以属于保险免责的毫无依据的理由拒绝赔偿，无奈原告只有通过诉讼途径寻求解决。当时保险人所依据的理由是按照保险合同第六条责任免除条款第三款第一项“被保险人违反交通管理部门规定的行为”来进行责任免除，原告代理人认为，被告的免责理由是有意达到免责目的的人为误读，首先，该条不具备法律效力应属无效条款，其次，即使该免责条款存在于合同之中，但并不具有法律效力，具体分析和意见如下：

1、该合同免责条款属于保险人单方所提供的格式条款，列举了诸多免责情形，排除了大多数理赔情形，存在条款设置陷阱，存在有意排除保险责任的情形，与被保险人的投保目前显然有违，缺乏公平性。

2、本条条款从表述上看属于并没有明确规定免责的具体情况和具体事由模糊不清，属于模糊、笼统、概括性、不确定性的表述，难以让投保人知晓内容和含义，不具备现实执行性，必然会发生争议，属于挂一漏万的兜底条款，这种规定首先对被保险人是不公平的，不符合、也根本无法达到保险法对免责条款的明确、具体要求，无法使被保险人对获赔范围的准确预测，也无法使被保险人能够理解并明确其法律后果的要求，因不具备前述要求，因此不属于具体的、有效的免责条款，该免责条款应当无效。

3、作为保险免责条款，必须有具体明确的列明，必须要求有违反条款具体的行为，比如对于严重的酒驾、醉驾、无证驾驶等禁止性规定的情况就应当在免责条款中明确列明，然而本案保险人并没有其他任何证据能够证明本案被保险人在交通事故中存在何种具体的违法行为，本案事故属于意外，被保险人并没有具体违法行为，因此，也不存在保险人依据该条进行免责的事实和免赔的理由。

四、本案保险人的免责条款没有进行提示、明确解释、告知，即使存在免责条款也应当是无效的。

本案在签订保险合同时，被保险人一味夸大保险理赔的事项，对保险免责的事项，并未对保险人按照法律的要求进行免责的足以引起注意的提示、概念、适用的具体情形说明、解释及法律后果告知，未达到能够理解的要求。其次，根据保险法司法解释，第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。结合本案对于保险公司的保险免责条款，在合同中均要以能够充分引起注意和明显差别的书面反映的形式要求，然本案的保险合同当时在签字时据了解并没有重点提示，合同的文字并没有采取能明显区分和引起高度重视的表现，字体大小与合同主文大小一致，也并未采取下划线或者波浪线标注引起注意，也没有让保险人单独在该免责内容处签字确认法律后果。另外，在电子保单“声明与授权”栏并没有将免责条款内容与其他内容进行区分而单独列出，免责内容字体没有彩色、加粗、加大或加下划线，同时，也没有将免责条款说明义务内容单独列明，且没有单独在免责条款说明义务内容上签字确认，而是另页在页尾投保人处签字，不足以引起一般人的足够注意和重视，根据〈中华人民共和国保险法〉第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”根据该条规定及最高人民法院研究室给甘肃省高级人民法院的答复，关于对《保险法》第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复（2000年1月24日法研[2000]5号

综上所述，根据该答复意见，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，由于涉及专业术语，保险人不甚了解等信息不对等以及保险人的先契约的基本义务，本案保险合同的声明和授权，尚未达到“提示”和“明确说明“的程度，根据保险合同中有关免除条款应归于无效。

五、本案即使保险人从条款的解释上作为免责理由也应当从法律规定作不利于保险人的解释，保险人仍应承担责任。

《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以理解。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第三十条疑义利益原则的规定即“采用保险人提供的格式条款签订的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的应当按通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释”

本案被告提供的格式保险合同事先拟定的除外责任条款，确实含有免除自己责任的内容。但按保险责任条款规定，只要被保险人驾驶过程中发生事故遭受伤害的，保险人均应依约予以赔偿。然而，被告对其事先拟定的除外责任格式条款，欲图将其通过解释方式而达到免除其赔偿责任目的，这显然是人为无限制、无限度的扩大免除赔偿责任的适用范围，这种缺乏公正的强势扩大解释的理由，可以看出被告试图免除自己在本案事件中的保险责任，从维护被保险人角度及保险法对解释的有利性角度，即使存在多种解释，对格式合同的解释应当从有利于被保险人方面做出。

综上所述，原告代理人认为，本案保险责任条款对交通事故遭受意外有明确的约定，本案符合理赔情况，保险人的免责条款因为不符合保险法对免责条款明确、具体的要求，免责条款无效，本案免责理由更不能成立，另外，本案免责条款并未向被保险人主动告知、明确说明，解释，不能达到理解其法律后果的要求，免责条款无效。保险公司免责理由缺乏事实及法律依据，缺乏诚信，侵犯了原告的合法权益，不利于保险业务的规范，故应从维护原告权益角度判决被告对本案进行保险赔偿，

以上代理意见请法庭充分予以考虑

原告代理人：周勇律师

二〇二〇年 月 日

办案小结：

本案因赔偿问题长期得不到解决，委托人利益无法正常实现，律师接受案件代理后，庭前多方调取、收集有利证据，通过案件前期研判，在理论争议较多的情况下，梳理案件突破点，做了充分的研究和细致的工作，庭审有理有据、据理力争，判决赔偿仅百万元，充分维护了委托人合法权益。