痔疮手术导致患者排便功能障碍

医方承担赔偿责任案例（一）

【基本案情】

2014年7月24日，原告李某因“尿频尿急尿痛伴双侧腰痛1周”到被告某医院住院治疗,收入该院肾脏内科，入院诊断为: 1、急性肾盂肾炎;2、II型糖尿病;3、高血压病。入院后完善相关检查，给予抗感染、护肾、补钾、控制血糖等治疗。2014年9月3日，经被告方肛肠科会诊后考虑原告李某直肠粘膜内脱垂，混合痔，建议手术处理，转入肛肠科治疗，经肛镜和指检，并完善了其他相关检查，被告方拟对原告李某行直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术。2014年9月5日，原告李某在被告方出具的《手术知情同意书》上签名，该知情同意书载明:拟行的直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术并发症为出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。2014年9月9日，被告方对原告李某在全麻下行直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术，麻醉满意，手术顺利，术后予以止血、抗感染等治疗。2014年10月2日，原告李某诉腹胀、腹痛，自觉肠梗阻，经会诊，院外排粪造影提示: 1、乙状结肠冗长; 2、盆底疝。被告方考虑诊断: 1、盆底出口功能障碍;2、痔疮术后，处理意见:1、丹栀逍遥散加减; 2、局部中药坐浴; 3、中药保留灌肠，遵会诊医嘱执行。原告李某要求出院，被告方同意安排出院。2014年10月29日，原告李某出院，出院诊断为: 1、直肠粘膜脱垂;2、混合痔; 3、便秘; 4、盆地出口功能障碍; 5、急性肾盂肾炎;6、II型糖尿病;7、高血压病; 8、低钾血症; 9、高脂血症; 10、双眼白内障;11、糖尿病视网膜病变，出院医嘱: 1、饮食清淡，忌辛辣、酒，保持大便通畅，避免剧烈运动，休息2周;2、继续中药坐浴、每日肛门换药，痊愈后半月复诊; 3、门诊随访。原告李某花费医疗费xxx元。

2014年12月4日，原告李某入成都上南医院住院治疗，2014年12月15日出院，出院诊断为: 1、PPH术后; 2、高血压病; 3、II型糖尿病，花费医疗费xxx元。2015年3月31日，原告李某入**医院住院治疗,2015年5月1日出院，出院诊断为: 1、PPH术后; 2、肛门坠胀; 3、高血压病3级; 4、II型糖尿病，原告李某支出医疗费xxx元。2015年7月1日，原告李某再次入四川第二医院住院治疗，2015年8月6日出院，花费医疗费xxx元。2016年1月4日，原告李某再次入四川第二医院住院治疗，2016年2月5日出院，花费医疗费xxx元。2017 年4月10日，原告李某到四川第二医院住院治疗，2017年5月13日出院，花费医疗费xxx元。

2015年10月14日，原告李某到南京军区某医院门诊治疗，建议保守治疗。2015年12月8日，原告李某到成都市第三人民医院门诊治疗。原告李某还多次到其他医疗机构进行门诊治疗。

原告认为在被告处治疗期间，被告方草率诊断同时采用微创治疗手术，把原告的管肛门括肌浅表皮肤全部切除，导致原告失去排大便功能和排毒功能，大便失禁造成原告多种疾病加重，危及生命、无法生活。被告的医疗行为存在严重过错，同时伪造和篡改病历,应当承担赔偿责任。原告为维护其合法权益，提起诉讼。

被告某医院辩称，一、被告对原告的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，不应承担赔偿责任。1、被告对原告实施手术治疗方案正确，手术方式得当，手术期管理符合诊疗常规; 2、被告对原告实施的诊疗行为不会造成原告肛门狭窄的损害后果。二、针对原告所说关于司法鉴定的事情，鉴定过程中法院对本案的鉴定材料组织质证，原、被告双方认可被告所提供的病历作为鉴定材料，才组织双方选择鉴定机构，原告现在不认可病历，认为医院提供的病历造假，是对司法程序的无视，被告认为不应得到法院的支持。三、根据侵权责任法，原告应当举证证明被告的医疗行为有过错，有因果关系，举证不能应承担不利的法律后果。四、原告应明确诉讼请求的金额。

【审理经过】

2016年12 月5日，四川新星司法鉴定所对原告李某的伤残等级、后续治疗费、护理期限、营养费进行鉴定后出具鉴定意见: 1、被鉴定人李某的伤残等级按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定为八级伤残;2、被鉴定人目前所需续医费及康复治疗费xxx元; 3、被鉴定人目前的护理时限酌定24个月(按每天一人护理及有关规定标准计算),后期仍然需要护理支持的，可再行鉴定; 4、营养时限酌定120日(建议营养费xxx元)。2016年12月19日，四川新星司法鉴定所对原告李某的伤残等级进行鉴定后出具鉴定意见:被鉴定人李某直肠粘膜环切术、混合痔外剥内扎术后遗留大便失禁，排便障碍，直肠粘膜脱垂，器官部分缺损形态异常，目前存在轻度功能障碍，现被鉴定人日常生活需人护理，并需专人陪护完成，其日常生活能力、社会交往能力部分受限，目前其致残程度根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为九级伤残。原告李某支出鉴定费xxx元。

诉讼过程中，原告李某申请对被告某医院对原告李某的诊疗行为是否具有过错、该过错行为与损害后果之间是否具有因果关系、该过错行为与损害后果之间的参与度进行司法鉴定，本院先后委托重庆西南司法鉴定所、四川西南司法鉴定所、四川求实司法鉴定所、成都清源司法鉴定所、成都联合司法鉴定所进行司法鉴定，上述机构审查病历材料后，均不受理该鉴定事项。其中四川某司法鉴定所以“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法”、“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”不予受理。另外，被告某医院申请对原告李某的伤残等级、后续治疗费以及原告李某治疗中产生的与治疗痔疮有关的合理医疗费用进行司法鉴定，本院先后委托四川科技司法鉴定所、成都司法鉴定中心进行鉴定，但鉴定机构均不能完成鉴定事项退回。

另查明，原告李某系城镇居民，已办理退休手续。原告李某认可被告某医院已经赔付xxx元。

本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人提交的身份证、组织机构代码证、医疗机构执业许可证;病历、费用明细表、票据;司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据，具备真实性、合法性、关联性，本院予以确认并在卷佐证。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，但患者应当对医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在过错、以及诊疗行为与患者所受到的损害之间具有因果关系承担举证责任。同时，患者有损害，医疗机构存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改或者销毁病历资料行为的，推定医疗机构有过错。本案中，原告李某主张被告某医院存在医疗过错，申请进行医疗过错鉴定，本院先后委托多家鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构均不能完成鉴定事项，后原告李某主张被告某医院存在隐匿病历资料行为，应推定其存在过错，故本案争议焦点为被告是否存在隐匿病历资料的行为。现分析认定如下。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。以及《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条的规定，侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料;患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等,医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。本案中，1、被告某医院提交的《病程记录》中2014-9-308:08: 35会诊记录记载“肛肠科会诊记录:考虑直肠粘膜内脱垂，混合痔，建议手术处理，如内科情况允许可转我科进一步治疗”,2014-9-3 11:36:38接收记录记载“请我科会诊后考虑直肠粘膜内垂，混合痔，建议手术处理，如内科情况允许可转我科进一步治疗”，会诊记录显示原告李某从被告某医院肾内科转到肛肠科进行了会诊，但被告某医院提交的病历资料中却没有该次会诊记录。参照《病历书写基本规范》第二十二条第(+)项的规定:“会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊记录应另页书写。’”被告某医院应当书写会诊记录。2、被告某医院提交的《病程记录》中2014-9-3 11:36: 38会诊记录记载“肛镜示:齿线上3、5、7、11点位粘膜隆起，充血，与对，应位外痔融合，直肠粘膜松弛下垂堆积镜前。指检:肛管压力正常，未及异常包块，指套无血染”，显示被告某医院对原告李某进行了肛镜检查，但被告某医院提交的病历资料中却没有肛镜检查报告，而肛镜检查报告属于《病历书写基本规范》规定的辅助检查报告，应当提交。被告某医院认为目前医疗机构均未出具书面的肛镜检查报告，但原告李某提交了其他医疗机构出具的肛镜检查报告，被告某医院的理由不能成立。3、被告某医院提交病历资料原件中的术前讨论记录只有尾页，缺少首页(复印件中有首页)，术前讨论记录也属于《病历书写基本规范》规定的被告某医院应当书写的病历资料，但被告某医院未完整提交。综上，被告某医院未能完整提交由其书写并保管的病历资料。

对于原、被告争议的被告某医院未能完整提交病历资料属于隐匿病历资料还是属于病历瑕疵问题，本院经审查认为，被告某医院未能提交部分病历资料，不属于形式瑕疵，虽然病程记录上对会诊情况及肛镜检查有记载，但缺少会诊记录以及肛镜检查报告支撑，会影响病程记录的真实性。本院诉讼过程中委托多家鉴定机构进行医疗过错鉴定，但鉴定机构均未能完成鉴定，且四川某司法鉴定所以“鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法”“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”不予受理，病历资料的不真实、不完整、不充分成为该机构不能进行医疗过错鉴定的原因之一，即被告某医院未能完整提交病历资料已经影响了医疗过错鉴定的进行，导致医疗过错责任无法通过司法鉴定进行认定，根据《最高人民法院关于审理医疗纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条第二款的规定，应推定被告某医院存在过错。原告李某以此为由主张被告某医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，本院予以支持。

【简要评述】