北京市第一中级人民法院

民 事 判 决 书

（2015）一中民终字第04044号

上诉人（原审被告）北京大学第*医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。

法定代表人乔*，院长。

委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。

委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）郭**，男，1945年5月16日出生。

委托代理人马志良，北京市浩东律师事务所律师。

上诉人北京大学第*医院（以下简称北大三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第23493号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。

郭**在原审法院诉称：我因患左上肢肌肉萎缩于2011年8月5日前往北大三院骨科就诊。经检查认为有两种可能，一是颈椎病，二是运动神经元病，前者可手术治疗，如是后者则不能手术并有生命危险，北大三院建议我去神经内科确诊。8月8日，我到北大三院神经内科特需门诊就诊，诊断为运动神经元病，北大三院告诉我这是不治之症，要求我服用力如太。后随着病友们的病情加重，我对自己的病产生了怀疑，后经此病权威专家樊东升多次观察，配合肌电图，又排除了运动神经元病，停服力如太，并诊断为颈椎病。我误服力如太近一年，服药后存在头晕、恶心、呕吐的反应，并有精神痛苦。我认为北大三院医疗行为存在过错，存在误诊行为，应赔偿我的损失。现我起诉要求北大三院赔偿医药费51600元、交通费10000元、药物损害费10000元、精神损失费20000元、特诊费800元、化验费843元，并承担本案诉讼费及鉴定费。

北大三院在原审法院辩称：郭**在我院骨科就诊，查体后有肌肉萎缩的症状，我院在运动神经元病和颈椎病都打了问号。后在神经内科医生的查体下，郭**的临床表现高度符合运动神经元病的特征。到2012年11月29日，郭**第四次在我院就诊，经过骨科会诊，结合郭**吃药之后的情况，我院考虑排除了运动神经元病，并侧重骨科疾病的检查。12月20日，我院建议郭**保守治疗，并进行保肝治疗。颈椎病和运动神经元病有可能并存、交叉，对于颈椎病的治疗应该先排除运动神经元病，如果简单按照颈椎病做手术会加重运动神经元病的病情。我院整个治疗过程符合疾病的鉴别诊断过程，符合医疗规范，是对患者负责任的表现，现不同意郭**的诉讼请求。

原审法院经审理查明：2011年8月5日，郭**因左上肢肌肉萎缩无力半年，说话变慢1个月，前往北大三院骨科就诊，经查为双侧第Ⅰ骨间肌萎缩，以左侧为重，左小指、环指不能外展，左前臂尺侧肌萎缩，双Hoffmann（＋），双上肢腱反射稍活跃，左肱三头肌腱减弱，双下肢腱反射稍活跃，Babinski（-），Chaddock（-），颈MRI示：C6-7间盘突出。院方考虑为ALS（肌萎缩侧索硬化）？CSM（脊髓型颈椎病）？同年8月8日，郭**再次就诊于北大三院特需门诊，查体：神情、语利，颅神经（-），下颌反射不活跃，左侧骨间肌萎缩，第1骨间肌明显，左肩部肌肉萎缩，双上肢肌力近端V级，左手屈伸力弱，握力差，右手握力尚可，双下肢肌力V级，双肱二头肌腱反射（＋＋＋），双膝腱反射（＋＋＋），双侧Hoffmann征（＋），双Babinski征（-），双侧感觉对称存在。诊断为MND（运动神经元病），病历记载1、禁止推拿、按摩、针灸（尤其颈部）；2、避免味精……3、参加相约星期四；4、力如太50mgBid。北大三院给予郭**力如太药物治疗。同年12月22日，郭**前往北大三院神经内科复查，病历记载今年8月份始无明显原因左手指尺侧无力，渐虎口萎缩，曾在积水潭医院查EMG显示四节段广泛神经源损害，由于结果欠可靠，后在协和医院复查，主要表现为上肢肌肉神经源损害，其余区域正常。但患者自觉症状缓慢发展，肌力下降，语音低哑，右手虎口也有萎缩，我院查环甲肌、甲杓肌EMG发现有各2处PWV提示神经源损害。颈椎MRI显示明显骨质退变，C6／7间盘对应处脊髓可见明显异常信号。目前服用力如太治疗中，查体颅N（-），双上肢远端肌萎缩、腱反射活跃，HoffmannSign（＋），左侧著，双下肢腱反射活跃。综上，虽病人颈椎MRI有较明显改变，对应双上肢EMG明显神经源损害（协和），但患者病情发展较为迅速明显，近期我院复查甲杓肌、环甲肌等非颈髓支配区域有异常改变，致ALS可能增大。Imp：ALS（肌萎缩侧索硬化）。后郭**陆续服药至2012年7月17日，北大三院会诊单出具处理意见：1、力如太可停药；2、临床观察，暂不手术；3、避免颈部过度活动及推拿按摩；4、3个月复诊。经过一年观察，病情稳定……运动N元病诊断不成立，建议停力如太。2012年12月20日，郭**进行复查，病历记载近期复查EMG，颈髓支配区以外肌肉均无异常改变，Imp：CSM（脊髓型颈椎病）。

诉讼中，经郭**申请，法院委托北京通达首诚司法鉴定所（以下简称鉴定机构）进行鉴定，鉴定机构出具京通首（2014）临床鉴字第495号鉴定意见书第五项鉴定意见写明：北大三院在为被鉴定人郭**诊断运动神经元病不够严谨，未行必要的鉴别诊断，给予“力如太”治疗缺乏适应症指征，并影响了对患者病情的对症治疗，增加了患者不必要的经济负担和精神痛苦，建议承担一定的经济赔偿责任。鉴定结论在分析说明中写明：虽之前患者曾行肌电图、颈MRI检查，但诊断运动神经元病仍缺乏更为慎重的考虑和必要的鉴别诊断，医方给予“力如太”治疗缺乏适应症，医方存在过失。患者出现左手无力并肌萎缩，症状进行性加重，此症状需与脊髓型颈椎病（CSM）、肌萎缩侧索硬化（ALS）也称运动神经元病（MND）有相似之处，其鉴别诊断有一定困难，明确诊断需经一定时间病情变化的观察。该患者最终确立脊髓型颈椎病的诊断是在综合病情变化的观察、一系列检查所见、经相关学科教授会诊而确立，说明该病并非常见病，在诊断方面存在有一定难度。综上，患者所患疾病明确诊断有一定难度，其鉴别诊断有一定困难，是该患者延迟诊断的主要原因。医方存在诊断运动神经元病不严谨，未行必要的鉴别诊断，给予“力如太”治疗缺乏适应症指征，增加了患者不必要的经济负担。患者目前的状况仍系脊髓型颈椎病所致的局部损害，且病情稳定，难以认定与服用“力如太”药物存在因果关系。经质证，郭**对鉴定结论予以认可，要求北大三院承担全部赔偿责任。北大三院则对鉴定结论不予认可，并要求鉴定机构明确诊疗过错程度，鉴定机构作出答复：2014年1月3日北京司法司法鉴定业协会（京司鉴协发（2014）3号）下发了关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过错司法鉴定案件若干意见》部分内容的通知，其中规定“自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》第三条第四项第三目关于参与度评定的规定”。本所鉴定人根据上述规定在出具《法医临床鉴定意见书》京通首（2014）临床鉴字第495号鉴定意见中未给出参与度，但在鉴定意见书中已写明北大三院的诊疗过错的程度。对此，北大三院结合鉴定结论分析说明“该病并非常见病，在诊断方面存在一定难度”的内容表示，即便院方存在过错，也应承担次要责任。郭**为鉴定支付了鉴定费9150元。

自2011年8月起，郭**为治疗运动神经元病，购买力如太药物，共花费医药费51587.14元、化验费843元、特诊挂号费800元，以上医疗费共计53230.14元。郭**未就其主张的交通费向法院提交相应证据。郭**另主张药物损害费，并为此向法院提交了力如太的药品说明书，试图证明药物造成的身体损害。经询问，郭**表示服药期间伴有恶心、头晕、便秘、咳嗽等不良反应，停药后，上述不良反应消失。

上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，京通首（2014）临床鉴字第495号鉴定意见书，鉴定费票据，医疗费票据，挂号费票据等在案佐证。

原审法院经审理认为：本案中鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，北大三院虽对鉴定结论不予认可，但未提交相应反证，故法院将鉴定结论作为本案认定事实的依据。根据该鉴定结论，北大三院将郭**的脊髓型颈椎病诊断为运动神经元病，属误诊，其医疗行为确系存在过错。鉴定机构虽述明脊髓型颈椎病与运动神经元病之间存在相似之处，诊断存在一定难度，但北大三院作为医疗机构，在对患者作出明确诊断并用药前应更为慎重，并行必要的鉴别诊断，诊断难度不应作为免除或减轻责任的合理理由。故北大三院的医疗行为存在过错，增加了郭**不必要的经济负担，应对此承担全部赔偿责任。现郭**主张北大三院赔偿医药费、特诊挂号费、化验费，具备事实及法律依据，法院对此均予以支持。郭**未就交通费向法院提交相应证据，法院对此不予支持。因北大三院的诊疗行为影响了患者病情的对症治疗，增加了患者的精神痛苦，故法院对郭**要求精神损害赔偿金的诉讼请求予以支持，具体数额由法院酌情判定。根据鉴定结论，郭**目前状况系自身疾病所致，与服用力如太药物无因果关系，故法院对其主张药物损害费的诉讼请求不予支持。因北大三院的医疗行为确系存在过错，故法院判定司法鉴定的费用由北大三院负担。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款，第十条第一款，判决如下：一、北京大学第*医院向郭**赔偿医疗费人民币五万三千二百三十元一角四分、精神损害赔偿金人民币五千元，上述款项合计人民币五万八千二百三十元一角四分，本判决生效后七日内履行。二、驳回郭**的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

判决后，北大三院不服提出上诉认为：一审法院认定事实错误，鉴定意见认定医方未予必要的鉴别诊断，与事实不不符。根据该鉴定意见，医方对患者的诊断迟延并非为全部责任。鉴定程序违法，剥夺了当事人请求回避的权利。一审判决费用不合理，除了力如太之外的费用系治疗自身疾病所发生，精神损害赔偿金额过高。故请求二审法院依法改判或发回重审，我方应承担不超过50%的责任。

郭**同意原审法院判决，不同意北大三院的上诉主张，认为北大三院未进行充分检查就误诊其患有运动神经元病，导致其身心遭受巨大痛苦，北大三院负有过错，因此坚持原审判决，请求维持原判。

各方在二审审理期间均未提供新证据，原审法院对证据的审核符合法律规定，据此认定的事实本院予以确认。

上述事实，有各方当事人在二审期间陈述等证据材料在案佐证。

本院认为：本案争议的焦点在于，北大三院在对郭**的诊疗过程中是否存在误诊的医疗过错。根据法院委托进行的司法鉴定意见，北大三院将郭**的脊髓型颈椎病诊断为运动神经元病，属误诊，其医疗行为确系存在过错。接受法院委托的鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历资料经过庭审质证，北大三院虽对鉴定意见不予认可，但未提交相应反证，故原审法院将该鉴定意见作为本案认定事实的依据正确。

北大三院在对患者作出明确诊断并用药前应进行充分必要的检查，尤其对疑似重大疾病的患者应格外慎重，合理预见患者可能遭受的精神打击，尽可能在排除其他较轻病症后再行确诊。且相似疾病的诊断难度不应作为免除或减轻责任的合理理由。北大三院因其医疗过错增加了郭**不必要的经济负担，故应对此承担全部赔偿责任。原审法院对各项费用的核定无误，对精神损害赔偿金的数额酌定合理，对药物损害费的诉讼请求不予支持并无不妥，对司法鉴定费用负担的判定正确，本院均予以维持。

综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

鉴定费九千一百五十元，由北京大学第*医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。

一审案件受理费二千一百三十元，由郭**负担八百七十四元（已交纳）；由北京大学第*医院负担一千二百五十六元（于本判决生效后七日内交纳）。

二审案件受理费二千一百三十元，由北京大学第*医院负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审　判　长　　张永钢

代理审判员　　白　云

代理审判员　　王玲芳

二〇一五年五月二十七日

书　记　员　　赵倬希