案情简介

2019年1月29日，郭某某与xxx保险股份有限公司签订了《保险合同》，合同签订后，郭某某按照合同约定缴纳保险费用。2019年6月2日上午9时左右，郭某某在公司库房装车过程中发生意外，不慎被压伤腰椎部位，其左手被杆机夹伤，当天在医院住院治疗。郭某某的伤情被诊断为： L 椎体爆裂骨折、截瘫、腰椎横突骨折、左侧骼骨骨折、双侧骼骨脱臼骨折、闭合性胸部损伤，多发肋骨骨折、皮肤裂伤、全身软组织损伤，鼻骨骨折等多处损伤，后郭某某持续性住院治疗195天。郭某某为此多次与该保险公司协商理赔事宜，但保险公司均以郭某某身体残疾不符合保险合同条款为由，拒绝理赔。

律师意见：

一、原告郭某某意外受伤致使身体高度残疾，完全符合保险合同利益条款第五条保险责任以及第十一条身体高度残疾之约定，被告应当支付原告意外伤害身体高度残疾保险金100000元。

首先，原告受伤后到医院住院治疗，被诊断为盆骨骨折、腰1椎体爆裂性骨折、腰1、2双侧横突骨折、腰3、4、5右侧横突骨折。后原告先后六次前往各医院治疗，共计住院195天，均被诊断腰1椎体骨折术后L1脊髓损伤、腰1、2双侧横突骨折、腰3、4、5右侧横突骨折、骨盆骨折术后、右髂骨翼骨折，且造成原告高位截瘫。

其次，原告申请理赔时，被告让原告委托xxx鉴定中心对原告伤情进行鉴定，原告因意外事故致腰1椎体爆裂骨折，脊髓损伤，造成截瘫（双下肢肌力0级）并大小便失禁，经鉴定其损伤致残程度为一级残。

再次，中枢神经系统是由脑和脊髓组成（脑和脊髓是各种反射弧的中枢部分），是人体神经系统的最主体部分。这是生物学中最基本的常识。

保险合同利益条款第十一条：“身体高度残疾：是指下列情形之一：……（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。”且（注4）：“为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助”。而原告腰1椎体爆裂性骨折、L1脊髓损伤，其脊髓损伤就属于中枢神经系统机能障碍，从而致使原告高位截瘫，原告已经终生不能从事任何工作，（注4）中的日常生活活动，原告均是在其妻子的帮助下才能完成。因此，原告完全符合保险合同利益条款第十一条身体高度残疾的第（8）种情形，依据保险合同利益条款第五条之规定，被告应当向原告支付意外伤害身体高度残疾保险金100000元。

二、被告亦应支付原告意外伤害住院保险金31800元。

保险合同意外伤害住院定额给付医疗保险利益条款第五条：“在本附加合同保险期间内，本公司承担一下保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，本公司按本附加合同基本保险金额的2‰乘以实际住院天数给付意外伤害住院保险金。在每一保单年度内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一百八十日为限，意外伤害住院保险金根据实际住院日期所在保单年度计算各自保单年度的累计住院给付天数；在本附加合同保险期间内，意外伤害住院保险金的累计住院给付天数以一千日为限。”原告意外受伤后前后共计住院195天，故被告应当按照上述条款支付原告180天意外伤害住院保险金，每天200元，除去已经向原告支付的4200元，被告亦应支付原告意外伤害住院保险金31800元。

三、被告应返还原告多支付的两年保险费用共计5562元。

依据保险合同利益条款，原告意外受伤，其损伤程度已符合本合同第十一条身体高度残疾之情形，故本合同于原告因意外伤害导致身体高度残疾时终止。但被告在合同终止后又依据合同约定收取原告二年的保险费用5562元，被告应当全额返还原告。

四、被告保险公司未履行解释与说明义务，未尽到提示、注意义务，保险人不能免除给付保险金的责任。

本案系格式合同之诉，作为格式合同，我国《民法典》第496 条规定：采用格式条款订立合同时，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。《保险法》第 17条也规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。由此可见，保险人的说明义务是《民法典》和《保险法》规定的法定义务和强制义务，保险人必须履行。根据原告提供的证据以及被告自己提供的证据均证明，被告作为保险人，其保险代理人在原告投保时，没有向其进行任何询问。在司法实践操作中，“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中保险公司仅用”方框加注”的书面说明，尽说明义务，且该注释字号与其他字体均一致，注释文字也未加粗或者加注下划线。因此，保险公司仅以该注不予赔付不能作为其抗辩的理由。

案件结果：

一、xxx保险股份有限公司xxx分公司于本判决生效后三十日内向郭某某支付意外伤害身体高度残疾保险金100000元、意外伤害住院保险金31800元、合计131800元；

二、xxx保险股份有限公司xxx分公司于本判决生效后三十日内返还郭某某保险费5562元。