案件简介

小学同学找到我，说他的初中同学（老邱）有个交通事故案件让我帮忙处理一下。经过一年左右的时间，全都处理完了，结果也比预期的要好。

处理完后，老邱在本次交通事故中受伤的女儿邱某某，在太**保险公司投保金佑人生终身寿险（分红型）B款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险，保险金额为200000元；同时投保个人意外伤害保险、附加安心住院费用医疗保险，保险金额为50000元。在老邱向保险公司申请理赔时，遭到拒绝，认为不属于保险合同中约定的重大疾病的范围，仅仅赔付了14420元。

老邱来找我研究怎么办好，我把厚厚的一本保险合同花了好几天时间来研究，研究完后我告诉老邱，保险公司应该赔付250000元，除去已经赔付的14420元外，还应当再赔付230000余元。老邱遂决定让我再帮他代理与太**保险公司之间的保险合同纠纷案件。

律师辩护

接受委托后，我让老邱去医院找主治医师开了一份诊断证明，内容为邱某某住院受行全麻开颅手术，我们用这份证据来证明属于保险合同第40页对重大疾病的定义9.1.80：开颅手术 被保险人因疾病或意外已实施全麻下的开颅手术，不包括露骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术，理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。

在合同中关于意外伤害险部分，保险公司约定的人身保险伤残评定标准（行业标准），因该标准为在合同中作为附件，且没有尽到明确解释说明义务，根据保险法的规定，对于这种免责或者减轻保险公司义务的条款属于无效条款。

法院判决

于是经过紧张的庭审法庭辩论后，形势已经基本确定。等待了两个月后，我们收到了一审法院的判决书，判令保险公司再支付邱某某235580元，保险公司未上诉。我们在几天内就收到了保险公司的赔付款。

这是我们代理的诸多保险合同纠纷胜诉的案例之一。相比较而言，保险合同纠纷案件比一般案件要更难打，但是其中也有规律可循，只要抓住了保险法的核心要点，并且结合证据，就能在打官司之前对于案件有比较准确的把握。

目前很多保险公司理赔存在侵害受益人的情况，建议在理赔受阻或者显著不公平时，要找专业律师进行咨询和指导，可以降低经济损失。

赵荣烈 律师 撰于2021年1月20日星期三