一错再错致患者最终死亡，死亡赔偿金该不该赔

［案情回放］患 方：张某，女，55岁，住北京市朝阳区代理人：唐泽光 北京市金栋律师事务所医 方：W医院，住所北京市朝阳区Y医院，住所安徽省合肥市 张某家住是安徽省合肥市，子女都在北京做生意多年并且小有所成。随着年龄越来越大，张某也需要子女照顾。于是，在儿子的一再要求下，2005年过了春节，张某搬到北京和儿子一起生活。2005年3月30日，张某突然出现恶心呕吐并伴有轻微腹痛，在儿子的陪伴下到附近朝阳医院就诊。朝阳医院给患者做了一个B超，检查结果提示为充满型胆囊结石。因为没有病床，张某带着朝阳医院的超声检查报告单来到W医院，医生看了B超报告书直接为病人办理了住院手续，准备进行手术治疗。术前诊断为：胆囊结石。4月4日，医生为患者进行全麻下腹腔镜胆囊切除术，术中未发现胆囊，在分离胆囊区大网膜包裹过程中损伤左肝管，造成胆汁渗出，经治医师决定转为开腹手术。开腹后，在胆囊床发现有0.6*0.8cm囊性结构并切除，修补左肝管破口，切开胆总管，用一根5F细导管术作支架放入左肝胆管内引流。术后病理报告显示为萎缩的胆囊，未发现结石，医生修正诊断为：先天性小胆囊。4月18日支架造影见胆总管、左右肝管及部分肝内胆管显影清晰，4月19日，拔出引流管及支架管。4月20日，患者出院。，出院后，张某回到家乡休养，期间总是感觉浑身难受，吃不下东西，且身体逐渐变黄，尿液也越来越黄。2005年9月20日，张某到安徽省Y医院检查治疗，医院以“胆道损伤成形术及胆囊发育不全切除术后、梗阻性黄疸”收入院。病人9月21日住进急诊科，26日转入普外科。10月11日医生为病人做“ 肝门部胆管切开取石＋胆肠内引流＋U管引流术 ”手术 。术中见右上腹粘连严重，胃、十二指肠与肝门致密性粘连，肝总管有钛夹致管腔狭窄，其上方有色素性结石，左右肝管开口均有狭窄，扩开后有大量混浊胆汁外溢。术后诊断：梗阻性黄疸，胆道损伤成形术后胆道狭窄，胆道感染，肝功能不全。术后十四天，即10月25日，患者突然心慌、头晕、出冷汗，胆管引流出血，当天夜里11点被医院送进重症监护室进行抢救，同时给家属下达了病危通知书。10月26日早晨张某去世。母亲突然去世，儿子悲痛万分，且万分愧疚，无法释怀。为了尽孝心接母亲来北京颐养天年，母亲出现呕吐本来不想去医院检查，但在儿子的坚持下去了医院，结果先天性小胆囊被误诊为充满性胆结石，手术中打破胆管，修补时又夹住胆总管，造成母亲全身黄染不得再次手术，术后突然死亡。患者的儿子实在难以承受现在的结果，和医院协商，医院又不承认过失，于是委托律师代理与医院打官司。经过律师分析病历认为W医院存在严重的医疗过错：1、误诊，医院对患者责任心不强，没有做充分有效的术前检查，把患者的先天性胆囊发育不良误诊为胆囊结石；2、术前准备不足，对手术中可能出现的情况考虑不周，发现误诊后没有快速应对方案，把患者晾在手术台上，去请外院大夫就诊，原准备两个小时的手术竟进行了七个小时，犯了手术之大忌；3、手术中打破了患者的胆管，不得不在肝总管内放置支架，增加了患者的痛苦，增高了住院费用，延长了患者的治疗时间；4、使用钛夹夹住了肝总管的三分之二，致管腔狭窄，胆汁混浊流通不畅，造成梗阻性黄疸，埋下了再次手术的隐患。正是W医院的这些过错，致使患者不得不去Y医院进行治疗。Y医院的医疗过错：1、手术操作不规范，造成术后出现胆道出血这一严重的并发症；2、术前告知不充分，没有告知可能出现胆道出血这一严重的并发症，侵犯了患者的知情权；3、患者出现病危后，医院没有给予足够重视，抢救不及时，最终导致患者死亡这一严重损害结果的发生。根据律师以上各项分析意见，死者亲属以W、Y两医院在诊疗过程中存在医疗过错为由提起诉讼，请求法院判令两被告连带赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币64万余元。一审过程中，被告提出了医疗事故鉴定。朝阳区医院会专家分析意见：（一）W医院在患者的诊疗过程中存在以下违规事实： 1、术前未进行必要的辅助检查，致诊断失误； 2、术中操作造成医源性胆道损伤； 3、支架管放置不当，未超过损伤部位远端，拔除时间过短。 由此引起的胆道狭窄、肝功能损害、梗阻性黄疸有直接因果关系。（二）Y医院在患者的诊疗过程中不存在违反医疗常规、法律事实： 1、术前检查充分，治疗得当，手术方案合理； 2、患者梗阻性黄疸应采取手术干预解决； 3、术后患者恢复可，两周后出现胆道出血为手术并发症； 鉴定结论为：W医院在患者的诊疗过程中存在违规事实，且与损害后果间有直接因果关系，故构成三级乙等医疗事故，该院负主要责任。Y医院在乎患者的诊疗过程中不存在违反违反医疗、卫生管理法律、行政法规、诊疗常规等事实，不构成医疗事故。患方对于朝阳区医学会的鉴定结论不服，为此申请北京市医学会鉴定，专家分析意见：一、对W 医院诊疗过程的鉴定意见（一）在诊疗过程中存在以下医疗过失：1、术前诊断与术后诊断不一致，存在误诊；2、实施腹腔镜手术的过程中，在没有找到胆囊并且发现粘连较重的情况下，没有及时中转开腹，违反了腹腔镜下胆囊切除术的操作常规；3、第一次手术时放置钛夹的位置有误；4、放置在左肝管内的支撑引流管在术后第15天即被拔出，拔出时间过早。（二）患者第一次手术后发生了梗阻性黄疸、胆道结石、肝功能损害。（三）W医院的上述医疗过失是导致患者胆道损伤、胆道狭窄、肝功能损伤的主要原因。 鉴定结论：构成三级乙等医疗事故，W医院在患者胆道损伤、肝功能损伤的损害后果中承担主要责任。二、对Y医院诊疗过程的鉴定意见1、根据患者的病史、症状、体征及辅助加查结果分析，A医院给患者作出的术前诊断是正确的，实施“ 肝门部胆管切开取石术＋胆肠内引流术＋U管引流术 ”未违反医疗常规。2、胆道出血可以发生在围手术期的任何时间。A医院对患者术后病情观察不仔细，没有及时发现胆道出血，且对失血性休克的抢救力度不够，存在医疗过失。3、胆道出血是肝胆手术后难以完全避免的严重并发症，救治难度很大。本例患者死亡绝大部分是其自身疾病严重所致，Y医院的上述医疗过失在患者死亡后果中只起了轻微作用。鉴定结论：构成一级甲等医疗事故，Y医院在患者死亡的损害后果中承担轻微责任。

［法院判决］ 法院采信了北京市医学会的鉴定结论，认为：虽然患者在A医院治疗过程中死亡，但绝大部分原因是患者自身疾病严重所致，而患者自身疾病，主要是由W医院的医疗过错造成，故W医院应当承担主要责任。对于原告提出的医疗费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费、丧葬费、精神损害抚慰金等各项赔偿请求，由W医院承担90％，A医院承担10％，驳回原告死亡赔偿金等其他诉讼请求。原告对一审法院不予支持死亡赔偿金表示不服，依法向北京市第二中级人民法院提起上诉。二审诉讼过程中法官积极主持调解，要求被告增加赔偿数额，但强调医疗事故处理条例中未规定死亡赔偿金赔偿项目，不支持死亡赔偿金的给付。原告对于被告增加补偿不同意，坚持死亡赔偿金的诉讼请求，因此，无法与被告达成一致意见。最后，法院判决维持原判。

［律师评析］本案争议的焦点是患者的最终死亡与两家医院的诊疗行为是否存在因果关系，对于患者家属提出的死亡赔偿金诉讼请求，二被告是否应当承担。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“　受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用 ”。根据这一司法解释可以看出，本案患者家属提出死亡赔偿金的要求是于法有据的。同时，根据本案病人病情发展过程以及北京市医学会的鉴定结论，患者的死亡与二被告的诊疗失误存在的因果关系。理由如下：（一）根据鉴定结论，“胆道出血是肝胆手术后难以完全避免的严重并发症，救治难度很大，本例患者死亡绝大部分是其自身疾病严重所致，Y医院的上述医疗过失在患者死亡后果中只起了轻微作用 ”。这里所说“ 轻微作用”足以说明Y医院的医疗过错行为与患者死亡这一损害后果之间是存在直接的因果关系的。（二）鉴定书称：“本例患者死亡绝大部分是其自身疾病严重所致 ”。而患者的这种“自身疾病严重 ”恰恰是由于W医院的一步一步医疗过错行为造成的，如果没有Y医院第一次的诊疗失误，患者就不会出现严重的梗阻性黄疸，也就不会接受W医院的再次手术，患者就不会死亡。W医院的医疗过错行为对患者构成了主要的损害，Y医院的医疗过错行为加重了患者病情，两种损害后果相叠加，最终导致了患者的死亡。因此，两家医院对患者的死亡应承担连带责任，二被告应该共同向患者家属支付死亡赔偿金。（三）本案在最后的判决中，法院并未支持死亡赔偿金这一诉讼请求，但法院认可了患者家属提出的丧葬费的要求，从这里可以看出，法院也是认可两医疗机构的过错行为与患者的死亡之间有因果关系。综上，二被告的诊疗行为与患者的最终死亡存在因果关系，应当支付死亡赔偿金。法院最终判决未支持此项请求源于对现行法律的适用存在不同解读。现行《医疗事故处理条例》中未规定死亡赔偿金赔偿项目，而本案经鉴定构成医疗事故，故法院依据医疗事故处理条例判决，未支持患者的请求。这也是实践中法规冲突所导致法律适用“二元化”弊端，对法律不同的解读和适用给法官过多的自由裁量权，导致同案不同判大量存在。甚至重案轻判，轻案重判，严重损害了司法的公平、正义和司法权威。本案就是典型的例证之一。