文丨医法汇

案情简介

患者因尿毒症在医院行“同种异体肾移植术”，术后8天重症监护，改为一级护理，术后第13天死亡。患者亲属认为医院在对患者的治疗过程中存在过错，患者的死亡与医院移植的供体肾质量有关。诉讼中原告坚持要求医院提供为患者植入的供体肾来源，但医院均以保密为由拒绝。医学会首次鉴定认为：1、院方术前及术后处理符合该专业的诊疗常规，术后发生加速性排斥反应，是器官移植手术可能发生的并发症。2、病历书写不规范，患者发生病情变化时病历中未及时记录，未执行三级医师查房制度。结论为：不构成医疗事故。医学会再次鉴定意见及结论与第一次相同。司法鉴定意见为：1、院方诊断明确，行“同种异体肾移植术”有手术指征，术前准备符合医疗常规；2、院方存在的过失行为：病历书写不规范，未严格执行三级医师查房制度。3、患者肾移植术后出现排斥反应致肾破裂，二次术后继发DIC，属可预见不可防范的并发症，抢救治疗无效死亡，与院方过失无因果关系，与患者疾病发展有关。

法律简析

一、关于三级医师查房制度

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三级医师查房制度是各级医师进行诊疗工作的最基本的制度，通过查房可以及时了解患者的病情变化，以便及时制定和调整诊疗方案，是提高医疗机构医疗安全质量和培养下级医护人员的重要措施。其基本要求为：1、医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4、医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5、医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6、开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

二、关于病历的举证问题

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，侵权责任法第五十八条第二项规定，患者有损害，医疗机构拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。虽然根据《人体器官移植条例》第二十三条的规定，医疗机构应当对人体器官捐献人、接受人和申请人体器官移植手术的患者的个人资料保密，但是医疗机构在审理中将病历提交给法院，在司法鉴定中将病历提交给鉴定机构并不违反保密原则，医疗机构在诉讼中应当将取肾记录、供者HLA配型报告单等病历资料提供给法院或者鉴定机构。

三、法院判决情况

原审认为，医护人员在诊疗过程中具有高度的注意义务。三次司法鉴定机构的鉴定意见均认为医院在对患者的诊疗过程中存在未严格执行三级医师查房制度的情形，故医院的医护人员在诊疗过程中未对患者尽到高度的注意义务，医院对患者的死亡应承担相应的赔偿责任。结合患者的病情、鉴定意见、医院的治疗情况及存在医疗过失的情况，酌定医院承担10%的赔偿责任，共计5.9万元。

二审法院认为，医院在原审及二审中均拒绝提供供体肾的相关资料，应推定其有过错。关于过错程度，从三次鉴定意见可以反映，医院存在病历书写不规范、未执行三级医师查房制度、未对患者尽到高度的注意义务的过错。最终，法院结合患者的病情（肾移植术本身即存在高度的风险）、鉴定意见、医院的治疗情况，酌定医院承担50%的赔偿责任，总计为29.1万元。

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