摘要：上海医疗事故纠纷律师案例：本案系一名外地的退休医生长期定期体检，体检医生却多次针对胸片提示的异常未予充分重视，导致未能及时发现肺部占位。其后在肺部占位明显恶化后才发现，随后患者转至上海的三甲医院就诊，行经皮肺穿刺活检术后出现胸腔积血、心脏疾患，医生未予及时的检查和诊疗，最终患者死亡的案例。

注：案例为徐刚律师主办，未获允许，请勿自行摘抄、引用、分享等。

案情经过：

某患者系退休医生，平素健康状况良好，每年定期在当地的医院体检，一直未被发现和告知特殊异常。

直到20**年患者在再次体检时，胸片报告示：右下肺可见团块状高密度影，边界尚清，诊断为：右下肺团块影，建议CT检查。体检医生向患方提及右下肺有肿瘤，需要进一步检查明确诊断。

患方得知该检查结果后马上行CT检查，报告示：右下肺见团块影，大小约62×42mm，边缘见钙化影。

20**年*月*日患者进一步诊治因“体检发现右下肺阴影半月余”入住上海市某三甲医院。入院体格检查正常，初步诊断为：1、右下肺占位待查，2、高血压，3、Ⅱ型糖尿病，4、脑梗后。

8月20日下午1时15分患者进入放射科行“CT引导下肺穿刺术”，1时25分左右患者穿刺结束。

患者回到病房后， 15时左右护士通知明天办理出院手续。

根据医方提供的病史记录：

护理记录单：

8月20日17时25分：患者主诉突发胸闷，通知值班医生，给予氧气吸入，继观。

19时33分：心率89次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg,呼吸音（左肺清，右肺低），患者主诉再次胸闷气促，通知值班医生遵医嘱予以EKG监护，spo2监护，spo2：98%，卧床休息。

20时：患者主诉要下床解便，护士告知家属嘱患者床上解便。

20时12分：心率120次/分，呼吸23次/分，血压97/60mmHg，患者强烈要求下床解便，便后突发晕厥，大汗淋漓，通知值班医生，呼叫患者，患者能点头应答。

20时45分：心率100次/分，呼吸23次/分，血压86/52mmHg，遵医嘱右旋糖酐40氨基酸注射液静滴500ml。

21时30分：心率76次/分，呼吸22次/分，血压91/54mmHg.

22时15分：神志不清，心率、血压测不出，行床旁B超检查时，突发晕厥，予以心外按压，肾上腺素1mg静推，持续心外按压。（此后患者一直心率、血压测不出）

22时21分：心率、血压测不出，进行第一次200J除颤，持续心外按压。

22时40分：患者进行口插管，呼吸机CMV模式，持续心外按压。

22时50分：患者瞳孔散大。

23时21分：医生宣告死亡。

期间辅助检查：

21时17分血气分析报告示：酸碱度7.42、氧分压115mmHg ↑、二氧化碳分压20mmHg ↓、实际碳酸氢根12.4mmol/L ↑、实际碱剩余-10.80mmol/L ↓、血红蛋白7.4g/dl ↓、钾离子2.5mmol/L ↓。

22时06分生化报告报告示：门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均正常范围。

22时27分凝血常规报告示：凝血功能正常，D-二聚体2.2mg/L ↑。

22时24分生化报告：总胆红素21.1umol/L、直接胆红素4.8umol/L、丙氨酸氨基转移酶11U/L、门冬氨酸氨基转移酶17U/L、碱性磷酸酶85U/L、乳酸脱氢酶207U/L、肌酸激酶177U/L、肌酐50umol/L、葡萄糖19.9mmol/L、肌钙蛋白I0.06ng/ml、肌红蛋白54.5ng/ml、肌酸激酶同工酶MB1.0ng/ml、钾离子3.5mmol/L、钠离子134mmol/L。

23时59分生化报告示：脑钠肽24pg/ml。

超声报告示：右侧胸腔肋膈角见约36×62mm无回声，右胸水。

23时21分：医生宣告患者死亡。医方死亡诊断为：1、急性心梗，2、右下肺占位待查，3、高血压，4、Ⅱ型糖尿病，5、脑梗后，6、肺梗？肺出血？

患者死亡后经尸检，报告示：死亡原因：患者有突发晕厥，全身湿冷，血压下降，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、avf ST段弓背向上抬高以及频发室颤等病史。尸检见冠状动脉左旋支及左前降支均为Ⅲ度以上狭窄，并见左心室心肌细胞变性、较多大小不一的纤维化病灶，结合临床病史及尸检所见，考虑患者的直接死亡原因为冠状动脉猝死。另外尸检见右侧胸腔积血共约550ml，尸检未见纵隔移位及右肺萎陷等病变，故认为右侧胸腔积血非直接致死原因，不排除较大量的胸腔积血为引起死亡的次要因素。

律师分析：

患者系退休医生，其家属也有多位医务人员，患者死亡后，家属认为上海的医院在穿刺及穿刺后的处理中存在问题，要求追究医院责任。为此家属在上海提起了诉讼，其后律师与家属多次沟通，提出：患者在上海就诊时肺癌体积已经较大，按照肺癌正常的生长规律，肺癌应当已经存在多年，而患者既往坚持每年定期体检，却一直未被告知异常，提示前期体检中就可能存在漏诊的问题。为了更全面的保护受害人权益，律师建议家属前往体检医院调取了前期的体检报告及影像资料，通过阅看既往病历，更加坚定了律师的想法。最后经与家属沟通后，患方选择撤诉后前往当地法院起诉体检医院及上海的医院。律师就两家医院的过错分析如下：

当地的体检医院：

主要过错为：在患者体检时疏于履行注意义务，诊疗水平和责任心差，未能及时发现和诊疗患者肺部肿瘤，漏诊漏治，致使患者病情恶化，增加了后续诊疗的难度和风险，预后差。

20**年、20**年患者体检时，胸片均已经发现右侧胸部的异常，但是放射科医生及给予医学建议的体检医生对此却未予重视，延误了患者的诊疗时机：

1、20**、20**年，胸片提示右下肺有较明显的组织块影并呈进行性增大，密度进行性增高的情况，但是报告将患者的“右胸部异常表现”确定为：右下肺钙化灶（报告中未建议进一步检查明确性质和诊断）。而根据医学常识：钙化灶一般系炎症或结核治愈后形成的钙质沉淀，与肿瘤占位不同，钙化本身就是对性质的判断，无需再进一步对其性质（良性、恶性）进行判断。因此医生未考虑肿瘤占位的可能，未特别告知患方“胸部肿瘤占位，占位性质不明确的情况”，也未建议需要就此进一步检查明确性质。

2、医方连续多年为同一位患者进行体检，胸片报告和体检报告却从未对右下肺占位每一年的病情变化进行对比和描述，也未给出医学建议，明显疏忽大意，延误了诊疗时机。

3、医院在患者连续多年体检时，对其右胸部病变未予重视，漏诊漏治，延误了患者的诊疗时机。考虑到患者系老年病人，故医方的过错不仅导致病情恶化，预后差，而且随着患者年龄的逐渐增加，基础疾病的发生发展、肿瘤对身体的消耗、体质的变差等一系列问题均会加大后续的风险。如果患者能及时得到治疗，则可以避免因肿瘤增大，年龄增大、体质变差，胸腔穿刺等导致死亡风险的可能。

上海某医院的过错：

根据尸检结果可知患者死亡原因为：主要因素为冠脉综合症，次要因素为大量胸腔积血。结合患者行“CT引导下肺穿刺术”后反复出现胸闷，其后病情恶化发生晕厥、大汗淋漓，最后发生室颤进而死亡的病史应考虑两种病情演变的可能：

一种是：患者最早出现胸闷时，病因为穿刺所致的胸腔积血，其后因未得到及时处理，致使患者持续胸部闷痛、呼吸困难、精神高度紧张，直接诱发患者发生冠脉综合症进而死亡；

一种是：患者行穿刺活检术后因疼痛并胸腔积血，可直接诱发冠脉综合症的发生，患者第一次胸闷是就是因冠心病发作，出现心绞痛，但是因医方未予及时的诊断和处理，致使心脏疾患持续加重，最终死亡。

以上不管哪一种病情演变，医方均存在明确的过错，且过错与患者死亡之间存在直接的因果关系。

一、医方针对患者经皮肺穿刺术后出现的“胸闷”等异常体征未予基本重视，延误了诊疗时机。

根据医学常识，胸闷、胸痛因提示存在危及生命的急性病症的可能，尤其是老年病人、冠心病病人、或有其他诱因的病人，医生理应予以高度的重视，尽快鉴别诊断危险情况。

中华医学会编著的《临床诊疗指南—急诊医学分册》第三章“急疹症状”第三节“胸痛”中指出：胸痛指：主观感觉胸部钝痛、刺痛、锐痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘不过气。处置： 2、立即查心电图，血常规、心肌酶，必要时查超声心动图或CT。3、及时建立静脉通道便于给药。4、床旁放置心电除颤仪。5、请相关科室会诊。注意事项：1、对待胸痛患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。2、对待胸痛的诊断思维应当是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。

第六章“心血管系统急危重病”第三节“急性冠脉综合征”：急诊处理：1、接触到患者立即心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤仪。2、10分钟内完成心电图检查，并作出临床诊断，下一个10分钟决定是否溶栓或PCI。如最初心电图无法确诊，而胸痛持续存在，则每隔5-10分钟重复心电图检查，监测ST段变化。

1、根据医方提供的病史，8月20日下午患者进行了“经皮肺穿刺活检术”，术后17时25分患者突发胸闷，告知了护士，护士通知了值班医生。但是医生只是安排予以低流量氧气吸入，未行基本的鉴别诊断，未行必要的辅助检查，未请相关科室会诊，直接延误了诊疗时机。

2、吸氧2个小时后（19时30分左右）患者胸闷加重并气促，显然已经提示患者反复胸闷且持续加重，存在穿刺后胸腔出血或冠心病发作的可能，但是医方值班医生仅给于心电监护，却仍没有必要鉴别诊断、辅助检查（心电图、心肌酶、胸片、B超等）及治疗措施，长时间延误了诊疗时机。

医方针对高危患者穿刺术后的异常体征如能及时予以必要的鉴别诊断，那么患者一开始胸闷的病因不管是胸腔积血或是冠心病发作，均有机会能及时发现和处置，避免病情进一步恶化进而死亡的后果。

二、穿刺不当导致胸腔大出血。

根据病史结合尸检报告可知患者穿刺后胸腔内大量积血，提示穿刺不当导致胸腔大出血。

三、医方在患者病危时救治措施不及时，不合规，致使患者失去了生命被挽回的机会。

《2016中国心肺复苏专家共识》中指出：部分患者心脏骤停（ CA） 发作前会有先兆，及早识别 CA 发作，发作时第一反应者及时实施 CPR，获得自动体外除颤仪（AED）及时除颤，当地有高效、专业的急诊医疗服务体系（EMSS）是决定患者存活的关键。

中华医学会编著的《临床技术操作规范—心血管外科学分册》第五章“心脏电复律”指出：1、心室纤颤或扑动，绝对适应症，首选非同步电击，体外功率使用300-400J，情况紧急，室颤发生到第一次电击时间直接影响除颤成功率及存活率，强调争分夺秒。早期除颤（1分钟）通常为粗颤，除颤成功率几乎可达100%。2、多形性室速类似室颤，首次选择200J单项波转复，不成功再增加功率。

《临床诊疗指南—急诊医学分册》第三章“急疹症状”第三节“胸痛”中指出：胸痛、胸闷病人应床旁放置心电除颤仪。

第六章“心血管系统急危重病”第三节“急性冠脉综合征”：急诊处理：1、接触到患者立即心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤仪。第四节“致命性心律失常”：治疗原则和方案：2、尽快终止致命性心律失常，改善血流动力学状态。发生无脉性室速/室颤须立即进行心肺复苏，尽早电除颤。3、胺碘酮，1-2次除颤无效的室速/室颤，静脉注射胺碘酮300mg。

根据以上诊疗常规可知：临床上针对胸闷、胸痛病人应当提前在床旁放置除颤仪，发生致命性心律失常立即予以电除颤，如无效需及时应用抗心律失常药物。及时的电除颤可大幅度挽救患者生命（如一分钟内电除颤成功率可达100%）。

本纠纷的患者心脏骤停前持续6个小时的胸痛、胸闷、呼吸困难，并曾发生大汗淋漓、血压下降、休克，心血管意外的临床表现十分明显。对此医方虽然也曾考虑心脏疾患，但是既没有给予预防疾病发展的治疗措施，也没有准备必要的抢救设备和药物（除颤仪、气管插管、呼吸机、胺碘酮）等。

综上所述，医院针对经皮肺穿刺活检术后出现长时间胸闷的患者，缺乏重视，未及时予以鉴别诊断，未予以必要的抢救措施，致使病情恶化。在患者心脏骤停后也未能及时应用电除颤、抗心律失常药物，最终导致患者的生命未能挽回。

案件处理结果：

本案诉讼后，法院委托司法鉴定机构进行了司法鉴定，鉴定意见书采纳了律师的分析意见，最终认定：

体检医院存在：20**年、20**年体检时的胸片已经显示右下肺有较明显的组织块影并呈进行性增大，密度进行性增高的情况，但是医院未能及时发现并提出相应建议，直到20**年胸片再次显示右下肺团块影时，才建议CT检查。医院存在未能及时发现健康威胁并提出合理建议的过错。

上海的医院存在：1、肺穿刺后3个小时余患者出现胸闷，血压较入院时明显降低的情况，医护未引起重视，未及时考虑到穿刺术后并发活动性出血及针对性处理。2、又过了3个小时，患者出现休克，查心电图、胸片提示胸腔积血、失血性休克，合并急性心肌缺血表现或急性心梗可能。必须进行有效止血和积极抗失血性休克及改善心肌缺血等急救处理，但是医护没有采取相应措施，最终术后8小时左右者因未得到及时有效地处理，以致失血性休克，并促发心源性猝死。

最终法院根据鉴定意见书结合律师的观点，判决两医院就患者的死亡承担50%的责任。