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病历病史包括哪些内容

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2024-07-26 04:53

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导读：病历病史包括客观性病历资料和主观性病历资料，是医疗过程中重要的记录。客观性病历资料如门诊病历、化验单等具有法律效力，可作为医疗纠纷处理依据。

　　一、病历病史包括哪些内容

　　病历病史是医疗过程中不可或缺的记录，它详细记录了患者的疾病发生、发展、诊疗以及转归的全过程。具体来说，病历病史包括客观性病历资料和主观性病历资料两大类。

　　1.客观性病历资料主要涵盖门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单等病历资料。

　　这些资料是患者就医过程中产生的客观记录，具有法律效力，可以作为医疗纠纷处理的重要依据。

　　2.主观性病历资料则包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，它们主要反映了医务人员对患者疾病的诊断和治疗过程中的主观判断和思考。

　　二、病历病史的分类

　　病历病史根据内容和性质的不同，可以分为客观性和主观性两大类。

　　1.客观性病历资料是患者就医过程中产生的客观记录，具有法律效力，可以作为医疗纠纷处理的重要依据。患者及其家属有权要求医疗机构提供客观性病历资料的复印或复制服务。

　　2.主观性病历资料则主要反映了医务人员对患者疾病的诊断和治疗过程中的主观判断和思考，通常不对患者及其家属开放，但可以在特定情况下进行封存。

病历病史包括哪些内容

　　三、病历病史在医疗纠纷中的作用

　　病历病史在医疗纠纷中具有举足轻重的作用。

　　1.病历病史是医疗事故中最核心的证据，无论是协商、诉讼还是行政解决医疗纠纷，都需要围绕病历进行。

　　2.病历病史的完整性和真实性对于医疗纠纷的解决至关重要。如果病历被更改、隐匿或伪造，将会严重影响医疗纠纷的处理结果。

　　因此，在发生医疗事故时，患者及其家属应尽快要求医疗机构封存复制病历，确保病历的完整性和真实性。

　　医疗纠纷处理复杂，除了病历资料，还有哪些证据至关重要？法律小助手法律快车带你深入了解，守护你的合法权益。

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