南京城镇职工基本医疗保险

一、如何参保？

职工参保由用人单位统一到社会保障经办机构办理《南京市民卡》（以下简称市民卡），按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

二、如何缴费？

用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在在工资中代为扣缴。

三、个人账户如何建立与使用

按本人缴费基数一定的比例划入个人账户，个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时，由个人现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。

四、参加大病医疗救助有何规定

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员（含退休、退职人员）个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴；灵活就业人员由个人按月缴纳；退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。

五、什么是“起付标准”和“最高支付限额”

起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费；最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

目前，我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为18万元；大病医疗救助基金不设最高支付限额。

六、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（2）应当由第三人负担的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的。

七、门诊统筹待遇标准及费用结算

在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

门诊统筹待遇标准表

八、参保职工如何就医、购药？

1、参保人员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊类别（如门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。

2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别（如门诊慢性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案。

3、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。

　　门诊统筹统筹转诊定点医疗机构名单

九、大病医疗救助

大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。

十、住院医疗费用二次补助

凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助55%，补助金额最高不超过6万元/人·年。对于80周岁以上的退休（职）人员，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助60%，补助金额最高不超过7万元。