一、外伤性癫痫发生概率

由于各种文献的患者来源、入选标准、诊断标准及样本大小等因素的差异，癫痫发生率有很大的不同，从0．5—50％不等。上世纪的几次大规模的战争中，颅脑受伤患者的癫痫发病率为30％左右。第一次世界大战为32％，第二次世界大战为34％，朝鲜战争30％，越南战争为33％，两伊战争为32％，而克罗地亚战争只有9％。总的来说，重度颅脑外伤的癫痫发病率比轻度颅脑外伤高，颅脑火器伤(30％～50％)比一般的闭合性损伤(1％～10％)高。

二、外伤性癫痫分类

分为早期癫痫和晚期癫痫。依据的时间各家报道不一，有以一周为界，也有以二周为界，也有以1月为界，本文以1周为界。也有人将发生于颅脑外伤24小时内的癫痫称作即刻癫痫。早期癫痫约2／3是在受伤后1天内发生，这其中有1／3的病人是在伤后1小时内发生。文献报道有57％的癫痫是在伤后1年内发生，而5年之后其癫痫发生率和正常人群相似。

三、外伤性癫痫发生机理

早期癫痫发生的原因和以下因素有关：颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等，外伤后早期癫痫可作为脑损伤的证据之一，儿童比青少年及成人都易发生早期癫痫，儿童外伤后的早期癫痫有以下特征：①即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；②即使脑损伤不重，也容易发生癫痫持续状态，其发生率达22％，比成人高出一倍；③高危因素是GCS评分≤8分、有昏迷史、CT异常。

晚期癫痫是指癫痫发生于脑损伤1周以后，其发病时间长短不一，短者几个月内，长者可延迟到伤后20年，绝大部分是在伤后6个月至3年之间。Jone统计指出伤后第一年内，患者发生癫痫的机率是正常人的12．7倍，随后4年是4．4倍，而5年以后是1．4倍，基本和正常人群相仿。外伤性癫痫其发生机理与以下因素有关：

(1)脑外伤后的脑挫伤、皮质裂伤和与之引起的红细胞外渗、红细胞溶解和含铁血黄素沉积于神经纤维网内，与癫痫的发生直接有关。这是人类脑外伤后的显著特点，许多学者发现，只要皮质组织内存在血液，就容易引起癫痫发生。这己在动物实验中证实，Moriwaki等(1988)将铁或有血红素成分的产物注射到皮质内，可引起慢性的、反复的癫痫发作。至于铁沉积导致癫痫发作的具体过程，一般认为与自由基介导的脂质过氧化反应有关(Willmore)。脑外伤后，铁蛋白、转铁蛋白或出血至脑组织内或蛛网膜下腔的红细胞易释放出铁离子，铁的氧化是自发反应，并可产生超氧离子、过氧化氢等自由基，自由基作用于细胞膜，启动脂质过氧化反应，进一步产生自由基，这种脂质过氧化反应产物在癫痫的产生和传播过程中起重要作用。

(2)脑外伤后出现的瘢痕引起神经元突触机械扭曲，同时胶质增生的刺激和压迫，局部脑微循环和生化环境的改变，血脑屏障的破坏，都可引起神经元电生理过程的紊乱，表现为局部脑组织兴奋性增高。病理学研究发现，脑胶质瘢痕主要由胶原纤维、星形细胞纤维和周围血管组织构成，无神经细胞，底部的白质有胶质细胞增生。瘢痕与正常皮质间的中间区，只有软脑膜、硬膜动脉的吻合，缺乏毛细血管，并可见神经细胞和脑磷脂的破坏及神经元突触的再生，这种细胞再生现象是产生迟发性癫痫的重要原因。中间区的血流量只有正常脑区的l／50，缺血造成的缓慢进行性灰质萎缩，也是产生致痫灶的原因之一。胶质增生和瘢痕形成，将周围组织向瘢痕中心牵拉，加上血管搏动的作用，对中间区的神经元树突形成机械性张力。而树突对这种张力很敏感，促使中间区成为致痫灶。

动物实验也证实了瘢痕在癫痫发作中的重要作用。Hoeppner将铝粉注射到鼠大脑皮质制造了外伤性癫痫模型。在注入铝粉后，一组接受泼尼松龙治疗和维生素缺乏饮食以阻止瘢痕形成，一组接受生理盐水注射和正常饮食作为对照。结果对照组出现了癫痫波，并常有局灶性发作，而治疗组癫痫活动明显减少。但是在癫痫已诱出后，再用泼尼松龙，则癫痫发作频率无明显改变。说明泼尼松龙通过阻止瘢痕形成来防止癫痫，却无抗癫痫作用。

(3)外伤后的代谢变化。脑外伤后血糖和有氧代谢发生变化，脑血流量下降，兴奋性氨基酸、K+、乳酸等神经生化物质也有改变，造成脑组织的易感状态。继发性缺血、缺氧引起神经细胞膜的改变，致使细胞内外环境失衡，细胞内Ca2+增加，激活Na+通道，使细胞膜去极化，降低了神经细胞兴奋域值。同时神经胶质细胞损伤，使其丧失了对神经元和突触前末梢细胞外间隙中K+和二氧化碳浓度的调节作用，破坏了局部电解质和酸碱平衡，使病灶附近的神经元兴奋性提高，诱发癫痫。另外，在很多动物模型和临床监测中，都观察到兴奋性氨基酸浓度在癫痫发作前后有大幅度升高，故有人认为兴奋性氨基酸是癫痫发作的启动因素。颅脑损伤造成的乙酰胆碱结合力障碍、谷氨酸代谢降低、恢复和维持细胞内K／浓度能力障碍以及酸类物质代谢紊乱等都是形成致痫灶的因素。

(4)点燃效应。又称癫痫发作的易化作用。颅脑外伤后第一次发作有一个潜伏期，在这一时期内，神经元的兴奋性不断变化，逐步建立起内部关键性联系，形成足够大的致痫网络，导致癫痫发作。对动物大脑进行低强度刺激，可以产生局灶性后发放，脑部出现痫样发放，而不出现运动效应。如重复这种刺激，使每次刺激引起的痫样电活动不断强化，最终每次刺激都能产生阵挛发作。这种点燃效应一旦建立就会持续相当长的时间。目前，已在多种动物中建立了这种点燃模型。杏仁核为点燃效应最敏感区。前梨状区皮质是所谓的“风暴区”，是控制前脑及有关通路的各种癫痫发作的中心。Swartz(2006)在2l例外伤性癫痫颞叶切除脑组织进行病理检查时发现所有标本都有胶质细胞增生，8例有含铁血黄素形成，6例有皮质的异位，94％的标本中有海马神经元丢失，其中齿状回门区细胞丢失最明显。严重时CA3区和CAl区也有细胞丢失。“点燃”效应对反复发作形成的癫痫通路有易化作用，是迄今为止对人类癫痫最有说服力的动物模型之一，也是人类外伤性癫痫发生、发展和治疗预防的理论依据之一。

四、外伤性癫痫临床表现

外伤性癫痫的特点是局限性发作比全身性发作更多见，不同类型的癫痫发作可以发生在同一病人身上，额极部瘢痕周围起源的癫痫常无先兆，其形式多为全身性发作；中央—顶区病灶常引起对侧肢体运动或感觉性单纯部分性发作；内侧颞叶病灶常出现复杂部分性发作，这种发作常有腹部或听觉方面的先兆，表现为腹部有气流上升、恐惧感或幻听等；枕叶病灶常出现视觉先兆。癫痫发作以颞叶多见，可能原因是杏仁核和海马极易受脑外伤所致的缺血缺氧影响，另一个原因与外伤的特点有关，颞叶脑组织因颅底骨质不平易受挫伤或挫裂伤。枕叶癫痫少见。

外伤性癫痫脑电图特征外伤后癫痫病人脑电图上可出现慢波、棘波、棘慢波等一般癫痫常见的局限性异常，但无特征性改变，有时脑电图也可正常。正常脑电图约占30％，异常EEG约占70％，其中局限性异常占异常脑电图的40％，广泛性异常占60％。半数以上的外伤性癫痫在10年内停止发作，约50％在5年内停止发作，这时脑电图也逐渐恢复正常。一般认为外伤后EEG异常有预后意义，EEG上的棘波、棘慢波、局限性慢波或阵发性慢波长期不消失，预示将可能发生癫痫。但Jennet等认为脑电图对预测是否发生晚期癫痫的作用不大，Langendorf等认为，脑电图对早期外伤性癫痫的判断作用有限。

脑CT及MRI特征常表现有局部脑萎缩、软化灶、胶质瘢痕或囊肿形成，表现为脑室、蛛网膜下腔、脑池扩大，并因瘢痕收缩而将脑室牵引向病侧。异常多见于额颢区，而枕顶区少见。MRI可以发现CT不能发现的异常表现，并可清晰地显示解剖结构的异常，MRI的冠状位T2像及质子像可显示海马萎缩，MRS(磁共振波谱)通过测定海马内N—天门冬氨酸(NAA)和肌酐及胆碱的比值可发现海马硬化。Messori利用MKI评估外伤后脑的形态学特点发现，需要外科治疗的硬膜下血肿及脑挫伤形成的局灶性胶质瘢痕是外伤性癫痫的高危因素，此种病人发生癫痫的风险比不需要手术治疗或单纯因硬膜外血肿而手术的病人高4．38倍，出血性脑挫伤形成的周围包有不完整含铁血黄素的胶质增生灶也是高危因素之一，而含铁血黄素被增生的胶质细胞完整包裹的则不是高危因素，含铁血黄素被不完整包裹的胶质增生灶比完整包裹的胶质增生灶其发生癫痫的风险高6．61倍，因此他认为外伤后的早期MRI追踪可以区分脑损伤后发生癫痫的高低。

五、外伤性癫痫诊断

1．有明确的头部外伤史或手术史。

2．典型的癫痫发作表现对确定癫痫有决定性意义。

3．脑电图检查有癫痫样放电，包括常规头皮脑电图及长程(动态或视频)脑电图记录等。

4．脑CT或MRI扫描。CT和MRI可以发现脑的软化灶、脑萎缩、脑室牵引性畸形等征象，MRI比CT在显示脑结构性异常方面更为优越。MRS可发现海马硬化。

5．正电子发射扫描(PET)和单光子断层扫描(SPECT)可帮助确定致痫灶，用于癫痫定位。

6．脑磁图(MEG)可帮助癫痫灶的定位，是一种无创性检查。

以上第1点和第2点是必备条件，其余可作参考。

六、外伤性癫痫病治疗

内科治疗：与其它种类的癫痫一样，外伤性癫痫的治疗首选药物治疗。在诊断明确后，要明确以下几个问题： (一)、需不需要应用抗癫痫药物。首先要考虑病人发作的次数，如果发作次数不超过每年2次，则服药的意义不大，因为服任何抗癫痫药物都有或多或少的副作用，且每天服药也让很多患者难以坚持。对于单纯感觉性部分性发作或发作范围不广的单纯运动性部分性发作，如果癫痫症状对日常生活和工作影响不大，或发作次数不多，权衡服用药物的利与弊，也可以不服用抗癫痫药物。 (二)、如果需要服药，要考虑患者的依从性，能不能遵循医嘱坚持服药，如果患者没有认识到癫痫所带来的危害，或患者对癫痫所带来的身体或心理上的副作用没有深刻的认识，面对药物的不良反应及长期规律地服药，很多病人是很难坚持的。据文献报道，不能规律服药或发作服药、不发作就停药比不服用抗癫痫药物的危害更大，面对这种情况，医生不能随意开出抗癫痫药物。 (三)、服用何种药物。这可根据医生的经验或发作的形式来决定。常用的抗癫痫药物有卡马西平、苯妥英、丙戊酸、扑米酮、苯巴比妥、乙琥胺、氯硝西泮、地西泮等，新药有氨己烯酸、拉莫三嗪、托比酯等。 (四)、服用多久，何时停服。对于一般癫痫而言，在癫痫完全控制后2年可逐渐停药，但根据外伤性癫痫大部分能够自愈的特点，在癫痫完全控制后可以比一般癫痫早些停药，尤其是对于小孩不必拘泥于2年的限制。

外伤性癫痫外科治疗：外伤性癫痫具有自然痊愈的趋势，大约50％患者于发病5-10年内有希望终止发作，大约有2／3的病人在维持适当的抗癫痫药物浓度下，癫痫发作可得到较为满意的控制，因此对于外伤性癫痫选择手术时间应当慎重。一般认为对于外伤性癫痫经过正规抗癫痫药物治疗2—3年，如果仍控制不良的病人，可考虑外科治疗。对于发作频繁的患者或药物治疗后癫痫发作严重影响工作和日常生活的患者，可以早日手术治疗。虽然Rasmussen认为手术不应在初发后3-4年内进行，但也研究者认为早日手术可以打断癫痫加重脑外伤损害，而这种损害又能加剧癫痫发作的恶性循环，对改善患者的智能，加快脑外伤的康复有帮助作用。

外伤性癫痫手术治疗主要是致痫灶的切除，手术的关键在于对致痫灶的精确定位，术前要进行CT、MRI以及多次脑电图检查，必要时可进一步行MRS、PET、MEG检查，以帮助定位。术中可在皮层脑电图监测下寻找致痫灶。虽然颅脑损伤所致的脑膜—脑瘢痕是引起癫痫的主要原因，但瘢痕组织本身并不产生异常放电，致痫灶多在脑膜—脑瘢痕附近的皮质，手术时应将这部分组织充分切除。当致痫灶位于运动、语言等重要功能区时，术前需要了解瘢痕组织与功能区的关系，对青春发育前的小孩，功能区的功能是否转移至对侧或其它部位，功能区与瘢痕增生组织是浸润关系或是压迫关系。切除范围以不加重神经功能损伤为原则，对切除瘢痕后仍有大量异常放电者，可行损伤处周围皮层软膜下横纤维切断术或电灼术。

手术后应继续服用抗癫痫药物1—2年，手术效果取决于手术的时机、病灶切除是否彻底等多种因素，经手术治疗的患者，约有半数可获得优良效果。Penfield报道62例，术后22．5％完全控制，22．5％显著改善。Rasmussen统计625例，病灶切除后平均观察12年，40％发作完全停止，26％明显减少。

七、外伤性癫痫预防

(一)、病因预防尽量消除可能导致颅脑外伤后癫痫发作的各种因素。如开放性颅脑外伤创口的早期彻底清创，去除异物和骨折片，切除无生机的脑组织，清除颅内血肿，积极控制脑水肿，整复凹陷性骨折，缝合和修补硬膜，及时腰穿放出血性脑脊液，防止创口感染等。

(二)、预防性应用抗癫痫药物

预防性应用抗癫痫药物存在争论。1973年Rapport等曾向1354位神经外科医生发出调查表，征求对药物预防治疗的态度，其中有1064位作了回答，58％的人主张预防性治疗，42％的人不用任何药物，其中20％的人认为药物不良反应超过预防的效果，9％的人则认为预防性治疗无效。美国物理医学与康复学院脑外伤小组(1998)对预防用药提出了如下建议：1．治疗标准如无癫痫发作病史，不建议对非穿透性脑外伤预防应用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥以阻止晚期癫痫发作。2．对高危病人可预防使用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥来阻止早期癫痫发作。3．不建议对穿透性脑外伤预防应用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥以阻止晚期癫痫发作。4．对于具体的预防用药时间长短的选择应权衡利弊，考虑药物效能／不良反应比，使治疗效果最佳，而不良反应发生风险小。血药浓度监测对实现这一目的是有帮助的。现普遍认为，对于存在高危因素的病人，在外伤后最初一周内预防行抗癫痫治疗效果最佳，不良反应最少。

我们自己的经验是针对不同脑外伤的情况用药，用药持续至病情稳定，主要是颅内情况稳定，包括颅内压基本正常，颅内水肿基本消退，因此重度脑外伤应用抗癫痫的时间则长于1周，有时长达1月以上，而轻度脑外伤则几天即可。早期不能口服时应用苯巴比妥肌注(成人0．1～0．2，imQ8hr，小孩15～30mg／kg／次，Q8hr)，能口服或鼻饲后改用卡马西平(得理多)、苯妥英钠或丙戊酸等。有条件者早期可用德巴金静脉注射。

八、外伤性癫痫病预后

外伤性癫痫的预后较好，较易用药物控制，在血药浓度的监测下可进一步提高疗效。一半以上的病人即使不用药物，在几年内也可自行逐渐停止发作，脑电图也可恢复正常，75％的早期癫痫经适当处理后不再发作，其余25％的病人发生晚期癫痫，约有一半的晚期癫痫可获持久缓解。Walker报道739例，60％10年后不再发作，但也有部分病人发作越来越重，8％成为难治性癫痫，死亡率较无癫痫的外伤患者高，寿命也较短。

影响外伤性癫痫预后的主要因素有：1．闭合性颅脑损伤较开放性颅脑损伤引起的癫痫预后好；2．脑外伤得以及时彻底治疗者预后较好；3．发作频率低者预后较好；4．癫痫能迅速控制者预后较好；5．全身性发作比部分性发作者预后较好；6．有早期癫痫者预后较好；7．儿童比成人预后好；8．潜伏期很长或很短都不是有利因素；9．脑电图严重异常者预后差。