人身保护令申请书（范本）

申请人： ，性别： ，出生日期： 年 月 日，职业： 住址：

，联系方式： 。

被申请人： ，性别： ，出生日期： 年 月 日，职业： 住址：

，联系方式： 。

申请事项：

1、 ；

2、 ；

3、 。

事实与理由：

申请人 与被申请人于 年 月 日，在 区民政局登记结婚。婚后育有 子，姓名： 。

婚后，因被申请人 的 恶习，多次造成对申请人身体伤害。申请人于 年 月 日，申请人 向 派出所报警。警方依法出警，并作出行政处罚决定： 。

申请人于 年 月 日至 年 月 日，在 医院进行治疗，入院诊断：1、 ；2、 。

为维护申请人人格权、健康权，防止申请人再次受到被申请人伤害，依据《反家庭暴力法》、《民事诉讼法》等法律规定，特向贵院申请人身保护令。

此致

区人民法院

申请人：

年 月 日

附证据清单：

1、 ；

2、 ；

3、 。