1997年10月5日晨8时许，南平下岗工人余某的怀有双胞胎的妻子李某在福建省某医院待产，经产科医师检查认为当时产妇和胎儿情况一切正常。下午3时55分，第一胎男婴顺利产出，按说，十几分钟以后，第二胎也应娩出，单据李某回忆，医生曾经用手伸入产道对胎儿进行手法复位帮助其娩出，第二胎男婴一出世便有窒息，抽搐等现象，甚至出现呼吸停止和昏迷等紧急情况。第三天，医院对孩子诊断为：“蛛网膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有阴囊水肿、脑水肿”。 余某事后得知，妻子在分娩时已有剖腹产指征，两个婴儿前后娩出的时间相差一个小时，胎儿在母体内又有窘迫，第二个孩子出生时阿氏评分仅3分，认为，婴儿出生时的窒息现象与医院相救措施不当有必然联系。 1998年5月，余某向市卫生局申请医疗事故鉴定。同年8月，某市医疗事故鉴定委员会根据某医院提供的病历做出“不属于医疗事故”的鉴定结论。在医疗事故鉴定委员会的《医疗事故鉴定书》“病历摘要栏”中，余某发现这份病历和自己手中接产医生补写的病历大相径庭，如，病历上的阿氏评分是3分，而鉴定书“病历摘要”中却是6分；婴儿第二天抽搐直至呼吸停止的原因是“家属喂黄连水”，而接产医生补写的病历更本就没有这些记载。 （病历造假天天有，只有本案做的最好，经过专门鉴定确认了造假事实的存在） 2001年6月，余某将医院告上法庭，当年10月，某市中级人民法院将病历送到设在上海的司法部司法技术鉴定中心进行司法鉴定。2003奶奶鉴定结论确认该份病历共有68处被“擦刮、添改”，其中大多被擦刮处内容“无法辨认”。此后，法院先后委托司法部技术鉴定中心、北京市法庭科学技术鉴定研究所鉴定“医院在诊疗过程中有无过错”，但两部门都认为原始病历有68处涂改，真实性已经收到质疑，继续鉴定无实际意义，因此均不予受理。法院又委托中华医学会对该案进行医疗事故鉴定，同样被退回。

此后，经过3年多的艰苦等待和反复奔走，余某才等来法院的判决，（病历造假，已经被鉴定确认事实存在，但法院就是不知道怎么判决，所以，造假的大夫们还是很嚣张）判令被告医院赔偿余某之子和妻子医疗费等共计15万元，精神损害抚慰金3万元。 法律分析： 本案最终原告的诉求得到法院的支持，医院为其涂改病历的行为承担了相应的责任。但这一过程是及其艰辛的。如果患方及时复制了客观病历，封存主观病历，就会减少医院涂改病历的概率，而且在涂改的情况下，经过对照能够更有效地证实当时的真实记录情况和病历的伪造情况，可能会使案件更有效的解决。因此鉴于在实践中涂改病历的情况时有发生，所以，建议患方还是在事后及时采取保全病历的措施，以减少今后索赔中的不便。 关于证据收集和保护： 由于病历反映患者从就诊到发生医疗纠纷之日的整个治疗过程，病历是解决医疗纠纷事故争议的关键。对于不同的病历可以采取不同的方式予以保护：对于门急诊病历： 由患者自己保存，因此在提出医疗事故处理或者鉴定的时候提交即可；住院病历：分为两种，一种是客观病历，如各种化验单护理记录等，另一种是主观病历，指医务人员在医疗过程中通过对患者病情的讨论，观察，分析并提出诊治意见等而记录的资料，如死亡病例讨论，上级医师查房记录，会诊记录等。 患者可以依据《医疗事故处理条例》的规定，对于客观病历，要求医院复印所有的材料，复印完毕后，双方应当对复印内容和数量进行核对；对于主观病历，应当在医患双方都在场的情况下进行封存和启封。

如何证明病历造假 侵权责任法第58条第3项规定，医疗机构伪造、篡改病历的，推定医疗机构有过错。住院病历有医疗机构掌握，能证明病历造假是在是一项比较难以完成的任务。下面是侵权责任法实施之前的实例。无论新法还是旧法，证明病历造假的责任都在提出质疑的一方，这些案例都是真实的，有可借鉴之处。一、病历本身的矛盾利用医院所提供的病历中种种矛盾之处，证明医院对病历作了假，这应该是通常的做法，就是“以子之矛，攻子之盾”。因为医院多年来形成了常规的病历书写规范，除了有病程记录，还有护理记录、医嘱记录。作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录，因此要想改得天衣无缝，难度往往很大。最著名案例就是曾经轰动一时的安徽脑瘫儿陈子菁案，最高检察院提起抗诉，央视新闻调查也进行了报道，最终医方赔偿，双方和解结案。患方坚持认为陈子菁脑瘫病是因为饥饿引起——他出生时，母亲没有奶水，医院又机械提倡“母乳喂养”，导致小孩挨饿。而医方提供的护理记录，则表明母亲给陈子菁和他的双胞胎哥哥都喂过奶。然而，另一份病历——病程记录却显示，母亲当时是平卧在床上的。这个姿势根本不可能给两个小孩同时喂奶。为此，原告代理人在庭审时让对方当场演示一下，一个平卧的病人如何对一对双胞胎同时喂奶——而且，按医院的新生儿喂养规定，标准的喂养姿势应该是“胸贴胸、腹贴腹、下颌贴肚脐”。此言一出，旁听庭审听众一时忍俊不禁。二、多次复印，前后对比医方经常为了规范，经常对病历动手脚。多复印几次，对比前后复印的不同，在医疗诉讼中，患者由此可以证明“造假”，虽然医方经常喊冤。这也是上过央视的一个案例。患者本身是医院职工，家属有从事司法工作的。从事司法工作的家属虽然对医疗了解不多，但却明白如果面对纠纷应该保留一份证据。于是，除了医院外，患者家属手里也保存一份病历。患者是2月15日住的院，他们是在4月9日复印病历的，当时病历只记载到3月19日，也就是说，已经有20天没有病历记录了。而医院提供的病历一直记载到患者4月12出院，因此患者家属认为从3月19日到4月12日的病历是医院补加的伪造的。三、偷拍病历现如今基本上人手一手机，手机上有拍照功能。病历一般出院才能复印，趁医方不注意，把病历拍下如何。患者死亡了，家属要求查看患者的病历，医生便拿出了患者的病历，没想患者家属把当时的病历进行拍照留底。在随后处理这起医患纠纷中，患者家属要求复印病历，与拍照留底的病历相比却出现了不同之处。四、偷录对话揭真相一患者到医院复印病历后，怀疑医方病历作假，但无证据证实，于是将病历复印件裁去医院公章后，谎称是找朋友复印出的原始病历，找到主刀医生：“*医生，你写的病历啷个前后不一样呢？你为什么要伪造病历？”*医师一看病历确系自己笔迹，未细看内容便对钟说：“你的病历未盖医院公章，即使改过也无法律效力。”患者抓住*医师的这句话，施压道：“是否有法律效力，到时候咱们法庭上见。”*为推脱责任，将更改病历的内幕说出来：“我也不敢啥子资料都重写，我给你交个底：第二份病历是我们主任定的稿，他叫我怎么写我就怎么写……到时候院长叫我怎么说我就怎么说，打官司各人都有各人的说法……”*医生的每一句话，都被患者偷录下来，并整理成文字资料。 五、通过鉴定1、文检一般病历是由众多医护人员书写而成的，伪造、篡改如果时间充裕，由不同人重新书并各自签名，一般是难以发现的，但很多时候是由于时间紧迫，经常冒名书写。证明病历造假很多就是通过签名笔迹鉴定不是本人而发现的。有的时候还有冒患者签名的和手印的。在一婴儿脑瘫医疗损害诉讼过程中，医院应病人家属和法庭的要求出示了病人的住院病历，但在法庭上病人家属对病历的真实性提出了质疑。病人家属提出，病历中婴儿出生记录上母亲的手指印不是婴儿母亲所留。为了搞清楚事情真相，通过指纹鉴定，确认是该医院某护士的指纹。这样家属就提出否定病历的真实性问题，并作为有力武器攻击医院。医院在答辩中称，在病人出院后病历归档时发现病历缺陷，婴儿母亲没有及时留手印，为完善病历由护士代为按印。最后法院判决医疗机构承担赔偿责任。2、尸检尸检主要是解决死亡原因的，但尸检也可证明病历作假。某患者腹入院，病历记录：初步诊断为：1．全腹膜炎；2．急性阑尾炎；3．盆腔炎。急诊行阑尾切除术。术中记录：腹膜正常，腹腔少量渗液，盲肠粘连，回肠末段粘连。阑尾脓肿形成，无穿孔，有大网膜粘连，有周围脓肿，无粪石。术中切除阑尾，行荷包缝合。术后诊断：急性化脓性阑尾炎(无穿孔)。术后2小时患者突发呼吸困难，诉心慌，不能咳痰。经抢救无效死亡。 尸体解剖见：回盲部阑尾未切除，阑尾未见急性炎细胞浸润。其余脏器未见明显异常。根据解剖所见，结合送检材料，分析其主要死因为左肾上腺嗜铬细胞瘤，直接死因为手术刺激引起激素分泌紊乱致心肺功能衰竭，手术系诱发因素。在本案中，医方由于种种顾虑而伪造手术记录，通过解剖一目了然。