委托人：

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受委托人： 姓名： 工作单位：

职务：

姓名： 工作单位：同上

职务：

现委托上列受委托人在我与 因 纠纷案中，作为我的代理人，委托权限如下：

代理人 的代理权限为：代为起诉或答辩；收集、出示证据；代为出庭；签署、接受法律文件；承认、变更和放弃诉讼请求；进行调解或者和解。

代理人 的代理权限为：同上。

委托人：

年 月 日