交通事故损害赔偿调解申请书
XXXXXX公安局交警大队:
当事人姓名 ,性别 ,年龄 , 身份证号 ,车辆牌号 , 联系电话 ,现住址或单位 , 于 年 月 日 时在 发生 交通事故。未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对 交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项:请求调解涉及交通事故的所有赔偿费用。
申请人(签名或捺指印):xxx 年 月 日
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