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医疗求助申请表怎么填写

合同纠纷 2023-04-19 01:36 人浏览

共4位律师解答

这个要看是什么申请表的

平台法律顾问团队
官方

2021-06-10 21:00

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合同纠纷律师团队
推荐

2021-06-10 21:06

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请问是何种申请表

法律快车咨询顾问

2021-06-10 21:15

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去填一张申请表就行。
填表单位：乡（镇、办）村编号；患者姓名；性别；年龄；患者照片；身份证号；家庭住址；户主姓名；人员类别；与患者关系；证件号码；身份证号；病种（按诊断书诊断结果填写）；住院机构；患者医疗费总额（元）；患者医疗费报销情况；城镇职工基本医疗保险；卡（证）号码：；报销金额（元）；新型农村合作医疗保险；卡（证）号码；报销金额（元）；其它渠道销金额（元）；申请医疗救助理由；患者于年月日，经医院确诊患有病，并于年月日入院，年月日出院，因个人无力承担医疗费,特申请医疗救助。

平台特邀律师
推荐

2023-04-19 01:36

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