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该案保险公司是否应该理赔

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2019-04-04 03:53

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一、案情简介余某生前系苏州工业园区某厨具公司的员工，作为对员工的关怀，该厨具公司给每一位员工在中国某财产保险股份有限公司苏州分公司购买了一份短期健康保险和意外伤害保险，期限一年，意外身亡保险赔偿额10万元。在保险条款特别约定第3条明确约定：投保前已患疾病、先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任。在保险期间，余某被公司员工发现昏迷在地，后立即被送往苏州九龙医院抢救治疗，在入院抢救治疗50小时后死亡。苏州九龙医院在余某死亡记录上记载死亡原因为“摔倒”，死亡诊断为“脑出血”。后公司帮助余某家属向中国某保险股份有限公司苏州分公司（以下简称“保险公司”）理赔，保险公司受理后调取了余某的病历及死亡记录一系列文证资料，后又调查余某生前工作的同事，得出余某在投保前患有高血压，此次死亡系高血压导致脑溢血死亡的结论。同时，保险公司认为死因明确，不需要尸检。根据以上调查结果，保险公司认为余某系因病死亡，属于责任免除“疾病”情形，遂下发了拒赔通知。余某家属无奈只能先将余某火化下葬，后余某父母、配偶、子女作为第一顺序继承人（以下简称为“原告”）委托律师将保险公司诉至江苏省苏州市沧浪区人民法院。二、案件焦点本案的争议焦点主要有：1）本案余某投保前是否患有高血压等疾病，是否属于责任免除“疾病”情形；2）余某死亡原因是否明确？如果余某死因不明，其已经火化导致无法尸检辨别死因的过错应该由谁承担？三、案件审判、结果法院受理此案后，认为保险合同合法有效，但对于是否应该赔偿，法官形成了两种观点：第一种观点认为保险公司的拒赔有道理，因为余某公司投保的是健康以及意外险，现余某系因病死亡，属于“疾病”责任免除情形，保险公司根据保险合同条款作出拒赔是正确的；第二种观点认为根据现有证据并不能得出余某系因病死亡的结论，保险公司依据“疾病”的责任免除条款拒赔没有道理。律师在法庭辩论中提出第一种观点是建立在余某系因病导致的脑出血死亡的基础之上的，而根据医院的死亡记录，医生并没有直接断定余某系疾病导致脑出血死亡。同时，由于余某已经火化，无法对其尸检进一步确定死因，只能对现有病历、死亡记录进行鉴定。经保险公司申请，法院组织相关鉴定机构，对余某入院至死亡期间的所有医疗资料进行专家鉴定，以确定其明确的死因。但是，鉴定机构对医院所有的文证资料进行分析后，也没有排除余某意外摔倒导致脑出血死亡的可能性。在鉴定无果的情况下，保险公司也认识到当初不同意尸检查明余某死因对其的不利后果，遂同意和原告方和解，经调解，保险公司赔偿原告等人5万元保险款调解终结。四、律师分析针对本案的争议焦点，律师认为2个焦点均归结到举证责任的问题上来，究竟应该由谁来承担余某死因不明及余某生前患有高血压且系高血压导致脑溢血死亡这一保险合同中特别约定疾病免赔的举证责任。律师认为，该举证责任明显在于保险公司。原因是：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为团体意外伤害保险，该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。应该说，这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、笼统，保险条款中没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款中的“责任免除”规定的不保事项非常明确。在该条款中规定了保险人不负给付保险金责任的情形，包括公司故意致员工伤害、患病；员工故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；员工殴斗、醉酒、吸毒；员工从事高危作业或高危运动，及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十五种。笔者认为，该短期健康保险和意外伤害险合同实际采用的是“一切险减去除外责任”方式，因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形。保险人若认为不负赔付责任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形。《中华人民共和国保险法》第22条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。” 保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成，即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度，即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。我们注意到保险法第22条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定，换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举证部分如何处理没有规定。笔者认为，在这种情况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观的还是客观的。如果是因受益人主观原因造成的，那么受益人应承担举证不能的后果，如果确因客观原因所致，则法官需要做的就包括以下两点：一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配；另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下，如何就现有证据进行判断。在本案中，余某在死亡后不久，公司就帮助余某的受益人向保险公司进行了理赔，保险公司在经调查后认为余某投保前患有高血压，其死亡系疾病死亡，而拒绝对余某进行尸检，同时其证明余某有高血压疾病的免责证据仅仅是余某生前的一个同事的证人证言，保险公司没有任何的书面证据来佐证余某符合保险合同中特别约定疾病除外的情形”。保险公司申请的法医鉴定，也无法得出余某系疾病导致死亡的结论。而原告在举证了保险合同及医院的病历、死亡记录及居民死亡医学证明书等能够明确证明余某系摔倒导致脑出血死亡这些证据后，已尽其所能证明了保险事故的性质，原因，保险人否认原告的主张及主张疾病的除外责任应该由保险人负举证责任。而本案中保险公司对于争议的焦点举不出充分的证据来证明其拒赔的理由，理应赔偿原告余某意外死亡的赔偿金。原告等因不愿耗费大量的时间、精力遂同意调解结案。

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