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不挨刀，就不付保险金？保险公司被告上法庭

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2019-02-16 04:51

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　“万一生了大病，看病要很多钱，有了这份保险，就能缓解经济压力。”类似这样的说法是诸多保险业务员推销保险时最能打动客户的话，也是大多重疾险投保者的初衷。

　　但是省会王先生一场大病后，却发现实现这样的初衷太难了———王先生投保重大疾病险两年之后因患保险合同中规定的“重大疾病”入院治疗，要求保险公司支付保险金时，却被保险公司告知因其治疗方式不属于保险责任范围而不予以理赔。王先生不能接受这样的解释，一纸诉状将保险公司告上法庭。6月6日，石家庄市新华区法院对此案开庭审理。

　　保守治疗患者转危为安

　　省会个体从业者王先生在2003年10月6日向中国平安人寿保险公司投保了“平安康盛终身男性重大疾病保险”，保险金额5万元。该险种明确了保险公司对两类重大疾病负给付责任。其中，保险责任约定“经医院诊断初次发生本条款所定义的‘一类重大疾病’，本公司按照保险金额的80%给付‘一类重大疾病保险金’。”保险条款中同时列明了包括急性出血性坏死性胰腺炎在内的20种重大疾病。

　　2005年10月24日，王先生因急性病症发作被送往河北医科大学第一医院，被诊断为“重症胰腺炎”，并送发了病危通知书。两天后，医院建议他转院治疗。2005年10月26日，王先生转院至石家庄市第一医院进行抢救，该院仍诊断王先生患“重症胰腺炎”，并送发了病危通知书。

　　由于此病临床死亡率极高，随着医学的发展，现在大量临床已经证实：对此病，早期外科手术治疗的死亡率明显高于内科保守治疗的死亡率。因此，在医生的建议下，经过医院27天的内科非手术保守治疗，王先生脱离了生命危险，但也花费了大额医疗费。

　　不开刀保险公司拒赔保险金

　　出院后，王先生按保险合同向平安人寿保险公司提出保险索赔申请，但保险公司以王先生未进行手术为由拒绝理赔。

　　没有开刀，就不能得到赔偿吗？王先生实在想不通。

　　今年3月1日，王先生在他的代理律师赵建同的陪同下再次来到平安人寿保险公司交涉理赔事宜。工作人员的解释是“不是得了这种大病就给你理赔，而是必须开刀做手术才能赔你”。同日，王先生接到了保险公司的拒赔通知单。

　　明明自己患了保险条款规定的大病，病得不轻，且两次接到医院的病危通知单，看病钱也没少花。只是没挨刀，就拿不到保险金？王先生一气之下起诉到法院，要求平安人寿给付保险金4万元。 [page]
“需”字如何理解成庭审焦点

　　6月6日，石家庄新华区法院民三庭对此案开庭审理。法庭上原被告双方对事件本身及双方提交的证据都无异议，保险条款中“需”手术治疗，“需”字如何理解成庭审焦点。

　　原告方赵律师认为，原告所得病症符合保险合同规定的20种重大疾病险种，且“需”手术治疗，并不是“必须”手术治疗。需手术治疗表明了患病的程度，被告拒赔没有依据，应当理赔。

　　被告平安保险公司在答辩中称，原告提交的理赔申请材料不符合平安康盛终身男性重大疾病保险条款约定的重大疾病给付条件。保险条款第二十三条对“急性出血性坏死性胰腺炎”的定义为：“由医师确诊为急性出血性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺切除。”而原告在住院期间一直进行保守治疗，未进行胰腺组织清除、病灶切除或胰腺切除，因此不符合给付保险金条件。

　　被告同时称：原告对“需”字断章取义的理解显然曲解了条款的含义。

　　理赔条款限制应放宽

　　庭下，赵建同律师接受记者采访时说，被告对申请赔付的其他条件都没有疑义，仅仅因为原告没有手术就拒赔，这与投保重疾险的初衷相违背。客户投保重疾险的目的通常就是为了自己患大病时，不至于因为没钱而耽误治疗，重疾险是保健康的险种。保险条款中“需手术”应当理解为对病情严重程度的一种界定，即只要达到规定的“需手术”的程度就应当理赔，而不是必须手术才赔。

　　赵律师说他从网上下载的医学论文表明急性出血性坏死性胰腺炎原来的治疗办法是切除，后来发现术后感染率非常高，因此现在很多医学专家提出内科保守治疗。既然医院从患者的健康出发，没给王先生做手术，如果真的依照保险公司的说法将“需”手术治疗解释为“须”手术，挨一刀才赔，保险初衷在哪里？

　　保险条款规定重疾险在诊断方法和治疗方法上有很多的限制，不仅要得合同规定的病，还得按保险公司要求诊断和治疗，否则免赔———赵律师认为，这是非常不正常、不合理的现象，保险条款的条件过于刻板，与临床医学的发展不能吻合，势必引发大量理赔纠纷。随着医疗技术的进步，保险公司的重大疾病险的承保范围应该放宽，苛刻条款限制应该得到改善。

　　据了解，美国早在上世纪70年代，就在保险业推行“合理预期原则”，而在这个原则之下，保险公司通过改良保险品种、重新设计保单内容、尽量以清晰的语言拟定条款等方式，自觉地顾及和维护保险消费者权益。[page]

　　网友唠叨

　　●汪小姐于2000年3月花500元购买了某保险公司推出的一种保险套餐，续保5年后，做了视网膜脱落修复手术。出院后，汪小姐根据所买的险种，要求保险公司理赔。但保险公司却以理赔条款第119条的规定“视网膜及玻璃体手术属于赔付等级第6等”，所以投保人必须做全两种手术，才能享受此理赔。单是视网膜不赔，单是玻璃体也不赔，二者缺一不可。

　　●一位朋友的父亲中风后无法讲话，幸好能听得懂，身体半瘫。要求某保险公司理赔(在重大疾病险里有一条是丧失言语，注：言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症)。保险公司拒绝理赔，理由是他还听得懂，有手语，还没有丧失言语。无法讲话又听不懂那与植物人和死人有什么不同？

　　●很多保险公司对癌症确认一定要通过病理报告(这也意味着患者要挨刀)，任何组织涂片检查和穿刺活检结果都不能作为病理证据。但有医学专家指出，在很多情况下，病人通过门诊进行穿刺活检就可以找到癌细胞，从临床医学上就应该被确诊为癌症。

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