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“如实告知”是健康保险能否获赔的关键

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2019-02-16 15:48

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案例介绍：

　　案例一：2004年1月，章某因患肺癌入住医院（家属因害怕其不能接受，故未将真实病情告诉本人），手术治疗后出院，并正常参加工作。同年6月，章某经保险业务员推荐，购买了某保险公司的健康保险并办妥了有关手续。填写投保单时未告知身患癌症的事实。2005年3月，章某因旧疾复发，经医治无效死亡。章某的家属以指定受益人的身份，到保险公司申请给付保险金。保险公司在审查提交的理赔资料时，发现死亡病史上，载明章某曾患肺癌并动过手术（经核实，已找到当初手术记录），于是拒绝给付保险金。章某家属以章某不知自己身患何病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。

　　案例二：2004年11月，关某，女，购买某保险公司的健康保险。填写投保单时对于如实告知栏：“是否曾身患疾病、动过手术”，回答均为否。2005年3月，关某因反复胸背痛入院，住院病历首次确诊：多发性骨髓转移瘤（IgG型）。2008年3月关某因该病再次住院，最终因呼吸循环功能衰竭，经医治无效死亡。两次病历既往病史均记载其于2000年曾因子宫肌瘤（子宫脱垂Ⅱ度）住院做过子宫及左侧卵巢切除手术，而2004年11月其投保健康险时却未将这一事实告知于保险公司。因关某确诊多发性骨髓转移瘤（IgG型）的时间仅为投保后5个月时间，故保险公司展开调查，寻求其肿瘤原发病灶的确诊时间——是否在投保前。经过调查，未再找到关某既往相关病历资料。查阅医学书籍，也谈到该病绝大部分患者是根本找不到原发病灶的，甚至有的患者直到疾病晚期才出现身体不适的症状。保险公司因其未如实告知曾经动过子宫及左侧卵巢切除术为由，拒绝给付保险金。关某家属以关某不知何谓保险公司所指的重要事实,及子宫卵巢切除术与多发性骨髓转移瘤之间并未有明确的因果关系为由抗辩，认为并未违反告知义务。双方因此发生纠纷。

　　案例分析：

　　对于以上两个案例的处理，保险公司内部形成了两种意见：

　　1．一种观点认为：

　　案例一：被保险人投保时虽已实际患有严重疾病，但其本人并不知道，而且对于一般被保险人而言，是否身患癌症并不是自己所能十分了解的，尤其是癌症初期一些症状是很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人、被保险人未将其知道或应当知道的“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”如实告知于保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则可认为他不存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应按条款承担给付责任。

　　案例二：被保险人可能由于自身医学知识不足，未将动过手术的事实如实告知于保险人，情有可原，普通人是很难理解保险公司承保时所谓的重要事实条款的。保险法对重要事实也仅是这样描述的：足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实。这样的阐述陷入了循环解释理论，健康保险具体承保风险因素是如何评估的，对于普通人（尤其是文化程度不高的客户）来说是不能理解的。本案件投保后确诊的多发性骨髓转移瘤与投保前子宫及卵巢切除术在医学上无必然的因果关系，并且目前医学上对于多发性骨髓转移瘤的原发病灶多数是找不到的。在这种情形下，除非保险公司能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应按条款承担给付责任。

　　2．另一种见解认为：

　　以上两个案例，被保险人投保之前都曾接受过住院及手术治疗（案例一是肺癌治疗手术、案例二是子宫及左侧卵巢切除术），但因家属、医生的善意隐瞒或是自己对重要事实理解的偏差，导致在投保时未予如实告知。根据《中华人民共和国保险法》的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非对观点的阐述。它并不严格要求投保人（被保险人）告知完全的准确无误，只要在其认知范围内尽可能地履行了这项义务即可。本两案例，被保险人在其认知范围内既然未将动过手术之事实告知于保险人，则保险公司可以拒绝赔付。

　　案例结论：

　　综合以上分析，太平洋寿险广东分公司保险专家霍乾认为，以上两个案例的共同点是：被保险人在投保健康保险时均未将动过手术之事实如实告知于保险人。案例一未告知缘于自己确实不知，但属于投保前就已经身患癌症；案例二未告知缘于自己不认为动过手术是重要事实，且骨髓转移瘤是投保后确诊的，但不能确定投保前是否已患有原发肿瘤疾病。

　　霍乾认为，第二种观点更有说服力，最终结果也是如此，保险公司对两案件均以被保险人当初投保时未如实告知重要事实为由，拒绝给付保险金。被保险人在投保时可能对自己的健康状况不是很了解，也可能由于自身医学知识不足对重要事实的理解产生了偏差，本两案例如果仅从被保险人未声明自己患过肺癌或是子宫肌瘤（子宫脱垂Ⅱ度）疾病的角度看，并不算违反告知义务。但是，被保险人对自己曾经住过医院、动过手术的事实是不可能不知道的，却没有加以告知，问题关键恰恰在这里。由于各种原因，他可能对疾病方面未作有效陈述，但如果他隐瞒了就医或治疗（尤其是手术治疗）等方面的事实则犯有未如实告知重要事实的过错，保险公司是可以因此拒绝赔付的。

　　通过以上两个案例，霍乾认为可以获得一些启示：目前保险公司针对客户（被保险人）投保健康保险时，在投保单上通常会有一些问题要求其如实告知，也就是重要事实的告知。客户（被保险人）一定要端正投保观念，如实回答所列问询事宜，让保险公司对自己身体健康状况有一个正确的评估，不要总想将来保险公司是否赔、赔多少的问题，只要我们将重要事实如实告知了，将来理赔工作的开展就会顺利一些，相应纠纷就会减少一些。

　　（本案例由太平洋人寿提供）

第一财经日报/陈天翔

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