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保险期限内患病保险公司应否承担赔偿责任

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2019-02-17 01:59

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　　高女士为自己向保险公司投保了重大疾病险，保险公司予以承保，高交纳了保险费，保险公司签发了保险单，双方保险合同成立。高在保险期限内患病，经三家医院诊断，一致认为其患有急性心肌梗塞。高心想自己刚好有保险，算是不幸中的万幸，随即向保险公司提出理赔，要求保险公司给付保险金。保险公司明确答复：拒绝给付。保险公司认为高虽患心肌梗塞，但其病不符合其保险条款中关于：“心肌梗塞应同时具备的3项医学指标”的要求，故根据合同规定，如不能同时具备上述3项医学指标，保险公司应当免除赔付的责任。通过法医鉴定得出了不利于高的结论：她所患的心肌梗塞确有一项不符合保险条款规定的指标。高却认为，在订立合同时保险公司并未对“心肌梗塞应同时具备的3项医学指标”才给予保险赔付规定作出说明，自己并不知道3项指标的医学含义;特别是该份保险单在字面上没有对保险公司的免责条款做出着重说明，保险公司也未做清楚的交代。保险公司辩解说，订立合同时，本公司已将免责条款对投保人进行了口头说明，该免责条款是有效的。

　　问：本案保险公司应否承担赔偿责任?如保险公司不承担责任，其前提如何?附理由说明之。

　　答：应该支付。保险公司只有证明其履行了说明义务是才能免责。

　　理由：第十八条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

　　保险合同一般为格式条款合同，是保险人预先拟定但在订立合同时未与投保人进行充分协商的条款。因此，对保险合同内容的把握，保险人与投保人相比较具有明显优势。根据民法平等与诚实信用的基本原则，保险人应当采取合理的方式提请投保人对保险合同中免除保险人责任或者限制保险人责任的条款予以充分注意，并按照投保人的要求对该合同中的责任免除条款予以说明解释。

　　保险人对是否履行了明确说明义务应承担举证责任，在证据不充分的情况下，法院应作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　附：最高人民法院关于人民法院审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)第十四条规定

　　保险法第十八条中的明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同时对于保险合同中所约定的有关保险人责任免除条款应当在保险单或者其他保险凭证上对有关免责条款做出足以引起投保人注意的提示并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出解释保险人对是否履行了明确说明义务承担举证责任保险合同中免责条款本身不能证明保险人履行了说明义务保险公司的分支机构与投保人订立保险合同不因其他分支机构已与该投保人订立有同类保险合同而可以不履行保险法第十八条规定的明确说明义务

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