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肺癌患者遭雷击身故获比例赔偿

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2019-02-17 16:16

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　　被保险人俞某在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，他在出院后向A保险公司提出理赔申请

　　同年12月20日，被保险人因左下肺癌不幸身故，在发生雷击事故后未满180天就死亡了

　　医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”。在这种情况下，A保险公司对本案的理赔出现了争议

　　案例回放

　　被保险人俞某于2003年7月5日在某市一公园游园时遭雷击，当即昏迷倒地，被送往附近甲医院急救。入院后他在给予心脏按压、电击复律等抢救措施后苏醒，于2003年8月4日好转出院。出院时被保险人神志清楚，一般情况尚可，除四肢肌力较差外，无其他明显异常。

　　由于被保险人购买了该公园的游园月卡，而在购月卡时同时投保A保险公司“旅游景点游客人身意外伤害保险”，因此，被保险人在出院后向A保险公司提出理赔申请。A保险公司在接到该理赔申请后，经调查研究，认为暂时不符合理赔条件，请被保险人在意外伤害事故发生日起满180天后作伤残鉴定。

　　同年12月20日，被保险人因左下肺癌伴两肺转移入住该市乙医院，第二天患者本人放弃治疗，要求自动出院，并于出院回家后的当天身故。被保险人的受益人于2004年1月14日向A保险公司提出理赔申请，要求给付意外伤害身故保险金。在申请人提供的理赔材料中，乙医院出具的死亡证明上列明的死亡原因是“肺癌”，因此，A保险公司又作了进一步调查，发现被保险人于2003年7月2日(雷击事故发生前)因“咳嗽、乏力三月”入住该市丙医院，CT检查示左下肺癌伴两肺转移。

　　被保险人在发生雷击事故后未满180天就死亡了，因此无法做意外伤害伤残鉴定。同时，医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”。在这种情况下，A保险公司对本案的理赔出现了争议，具体有三种意见：

　　一、拒赔。持拒赔意见者认为，被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，而“肺癌”是疾病，不属意外伤害，因此，A保险公司应该拒赔；

　　二、全额理赔。持全额理赔意见者认为，虽然被保险人的死亡证明列明了死亡原因是“肺癌”，但被保险人遭雷击是意外伤害事故，并且被保险人在遭雷击后180天内死亡，在无法判断雷击事故是否为被保险人死亡的近因时，应作有利于被保险人(受益人)的解释，因此，A保险公司应全额理赔；

　　三、比例理赔。持比例理赔意见者认为，虽然被保险人遭雷击是意外伤害事故，事实上也确实造成被保险人的身体伤害，但被保险人在遭雷击前已确诊“肺癌”，因此，应该认为被保险人是在“肺癌”和雷击两种原因的作用下死亡的。所以，本案应根据“事故寄与度”原则，确定理赔比例。

　　案例点评

　　在意外伤害保险理赔时，确定事故的近因有时会很困难。因为从事故的因果关系来看，可分为四种情况，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”

　　当无法判断“因”与“果”之间关系时，利用“事故寄与度”原则可以较好地处理此类事故

　　本案被保险人死亡原因中，肺癌应是主因，而雷击时被保险人的人体生理产生了一定影响，加速了被保险人的死亡进程。根据“五等级外因的相关判定标准”，A保险公司可以在保险金额的30％左右进行理赔

　　“事故寄与度”原则最早是由日本法医学家渡边富雄于1980年提出、1984年确立的，这一原则也被称为“渡边方式”。

　　渡边最初是用“事故寄与度”概念来评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0％开始，以10％为级差，到100％。1994年，日本法医学教授若杉长英在“渡边方式”基础上，将“事故寄与度”原则引入到医疗事故的损害赔偿中。若杉提出了更为实用的“五等级外围的相关判定标准”，采用“外因直接导致”、“主要由外因导致”、“外因和既往疾患共同作用”、“外因为诱发因素”、“与外因无关”作为等级划分标准，简洁清晰地确定了医疗事故在损害结果中的参与程度。

　　“事故寄与度”原则确立后，很快被引入到意外伤害保险的理赔中。在意外伤害保险理赔时，确定事故的近因有时会很困难。因为从事故的因果关系来看，可分为四种情况，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。当无法判断“因”与“果”之间关系时，利用“事故寄与度”原则可以较好地处理此类事故。

　　在上述案例中，被保险人俞某遭雷击是意外。从物理学来说，雷击是由雷雨云产生的一种强烈放电现象，电压高达1亿至10亿伏特，电流达几万安培，同时还放出大量热能，瞬间温度可达摄氏1万度以上。其能量可摧毁高楼大厦，劈开大树，击毙人畜。在遭雷击后，即使能存活，一般对人体生理也会产生影响。

　　本案中被保险人在遭雷击后虽经抢救好转出院，但确实造成了身体伤害，即在甲医院抢救后出院时四肢肌力三级损伤。医学上把肌力分六级，从零级到五级。零级是肌力消失，三级是能抗重力作主动运动，但不能抗阻力完成运动，五级是正常肌力。可以认为被保险人遭雷击后肌力三级损伤会对其日常生活带来一定影响，但由于无法判断影响有多大，所以在被保险人首次理赔时，A保险公司提出请被保险人在雷击事故发生日起满180天后做伤残鉴定再作理赔决定并无不当。

　　问题是被保险人在雷击事故后未满180天死亡，已无法做意外伤害事故的伤残鉴定，同时医院出具的死亡证明列明的死亡原因是“肺癌”，在这种情况下判断被保险人死亡的真正原因已比较困难。这时，运用“事故寄与度”原则就不失为一种切实可行的办法。

　　本案被保险人死亡原因中，肺癌应是主因，而雷击时被保险人的人体生理产生了一定影响，加速了被保险人的死亡进程。根据若杉提出的“五等级外因的相关判定标准”，A保险公司可以在保险金额的30％左右进行理赔。

　　“事故寄与度”原则在国外人身意外伤害保险理赔中已经被比较普遍地应用，在中国法医界也已开始试行。如最高人民法院拟定了《损伤参与度评定标准》草案，并在全国法院系统征求修改意见；1998年5月29日江苏省高级人民法院审判委员会讨论通过《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》，首次以规范性文件确立“伤病比关系”。

　　但不论是理论还是实务方面，在保险公司的意外伤害保险及其他险种的理赔中，尚比较鲜见。因此，笔者认为有必要进一步研究和探讨意外伤害事故的“事故寄与度”原则，不断发展并完善人身意外伤害保险及其他保险的理赔理论与实务操作规则。[page]

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