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保险公司不能依据列举式条款拒赔

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2019-02-04 10:01
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文  号: 标  题: 保险公司不能依据列举式条款拒赔 颁布日期: 实施日期: 终止日期: 类  别: 颁布单位: 内  容: 2003年,原告王女士作为投保人为自己与被告某保险公司签订了一份终身保险及附加住院医疗保险、附加意外伤害医疗保险。附加住院医疗保险条款中约定:在本附加合同有效期间内,被保险人因遭受意外伤害,或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病,经保险公司指定或认可的住院期间的医疗费用按照相关规定给予医疗保险金。合同签订后王女士依约交纳了保费。   2005年,原告因病住进了双方在保险合同中约定的定点医院进行救治。该院出具诊断证明书确诊原告为宫外孕、卵巢妊娠,原告住院期间共花费医疗费5000余元。原告根据保险合同的约定向被告提出理赔申请,被告认为理赔申请不属条款规定的保险责任而拒赔。原告向法院起诉。   被告保险公司表示,附加住院医疗保险条款第六条为免除责任条款,内容是:因下列原因导致被保险人住院治疗的,本公司不负给付医疗保险金的责任,其中第八款载明:被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。保险公司认为,列举病因中怀孕包括“宫外孕”的情况。原告住院是因为怀孕,按照附加住院医疗保险条款第六条第八款的规定,属于保险责任免责范围,被告不应给予保险理赔。   法院经审理认为,在原告如约交纳保险费后,对于原告出现的保险事故,被告即应按照保险合同的约定作出理赔。现被告作出拒赔决定认为,原告所出现的保险事故属于免责条款载明的内容,其决定没有事实和法律的依据。被告作出拒赔决定依据的《中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款》第六条第八款载明,被保险人怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕、绝育手术。其所列举的六种情况,在各种情况之间既有并列,又有包容,而且又没有关于宫外孕和卵巢妊娠的情况的载明。鉴于该免责条款系被告提供的格式条款,按照法律规定,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此,应当确认该条款的第六条第八款是列举式条款,原告所出现的保险事故不属于责任免除范围,被告应对原告作出保险理赔,给付原告保险金4000余元。据此,天津市和平区人民法院判决保险公司承担理赔责任。  

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