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关于加强城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病费用支付管理的通知

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2019-02-02 05:25

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新人社发〔2010〕82号

　　伊犁哈萨克自治州人事局、劳动和社会保障局、财政局，各地、州、市人事局、劳动和社会保障局、财政局：

　　为加强城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病费用支付管理，有效保障城镇职工基本医疗保险基金安全运行，维护参保人员合法权益，现就全区城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病费用支付管理作如下通知。

　　一、各统筹地区要切实加强对城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病费用支付的管理，把好门诊特殊慢性病簿的办理关。参保职工办理门诊特殊慢性病簿，可委托有资质和能力的定点医疗机构负责鉴定，也可由有资质和能力的定点医疗机构负责鉴定，人力资源社会保障部门复核确定，使真正的参保患者获得相应的费用支付。要完善病种鉴定工作流程，把申报、委托、鉴定、复核、公示、办簿等工作制度化，并向社会公开，增强透明度，接受社会和公众监督。对不符合条件持门诊特殊慢性病簿的参保人员，不管是通过什么途径获得的门诊特殊慢性病簿，一经发现查实要予以取消，并追回相关费用，向本人所在单位或向社会通报。

　　二、统筹地区要从本地实际出发，根据基本医疗保障需求和基金结余情况，合理确定、调整门诊特殊慢性病病种范围和支付比例。要充分考虑本地区多发病、地方病、常见病等实际，尽可能减轻参保人员的就医负担。

　　三、对持有门诊特殊慢性病簿的人员要建立每两年进行一次复核制度，对不符合条件的要予以取消慢性病簿。各统筹地区要对持有门诊特殊慢性病簿患者建立病历档案和诚信档案进行系统管理。

　　四、对门诊特殊慢性病患者要逐步建立选择定点医疗机构就医的制度。允许门诊特殊慢性病患者选择3-5家定点医疗机构就诊，在门诊特殊慢性病簿上加盖印章，以便监督和管理。鼓励门诊特殊慢性病患者优先到基层医疗机构就医和使用基本药物。在三级、二级、一级及一级以下医疗机构确定不同的支付比例，基层医疗机构的支付比例要高于三级医疗机构不少于10个百分点。分流大医院的患者，引导住院和门诊就诊人员到基层医疗机构就医。

　　常见的慢性病的日常接诊工作原则上由基层定点医疗机构承担。

　　五、各地要从当地医疗消费水平的实际出发，通过专家论证，合理确定门诊特殊慢性病最高支付限额。年度限额要按照病种、病程和年龄等有所区别，要向病程长、病情重、年龄大的参保人员倾斜。对门诊特殊慢性病费用的支付可以预设起付线，再分段支付；也可不设起付线，只设定年度封顶线。

　　对恶性肿瘤、尿毒症等重症的门诊特殊慢性病患者，要适当调高支付比例，以减轻他们的负担。

　　六、各地要切实加强门诊特殊慢性病管理，把这项工作作为加强城镇职工基本医疗保险基金管理的基础性工作来抓，确保基本医疗保险基金安全，使有限的医保基金真正用于患病的参保人员。要加强对接诊门诊特殊慢性病的定点医疗机构和医务人员的管理，要求他们严格遵循医学规律，按基本医疗保险协议要求合理施治。对发现并查实的违规定点医疗机构和医务人员开具慢性病处方，所产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。要教育和引导参保患者诚信就医，不得一本多用、一本他用。要利用社会监督力量，做好监督管理工作，保障这项政策平稳运行。

　　自治区人力资源和社会保障厅自治区财政厅

　　二○一○年七月九日

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