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山东：创新险种解特困群众看病难题

法律快车官方整理

2019-02-02 22:51

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　　山东省济南市历城区委常委、宣传部长路建玲（左一）为历城区港沟镇贫困群众冯文英夫妇（右二、右三）讲解保险知识。任伟/摄

　　当下，“看病难、看病贵”问题困扰着很多百姓的生活，尤其是生活在农村和城市的特困群众更是感觉压力巨大。虽然很多特困群众已经参加了“新农合”（新型农村合作医疗）和城镇居民基本医疗保险，但报销部分费用后，仍然面临支付不起的尴尬境地。

　　例如，“新农合”报销的比例一般在30%-60%不等，如果重大疾病花掉10万元的治疗费，那么“新农合”报销后，还需要自付4至7万元，这对本来就生活困难的特困家庭来说，无疑是雪上加霜。

　　但是，对他们来说，相对昂贵的商业重疾险又是可望而不可及的。如何解决“新农合”报销之外的医疗费难题？山东省济南市历城区政府与幸福人寿山东分公司的做法给出了一个参考答案。

　　政府出钱买保险

　　1.7万名特困群众受益

　　2010年12月29日，当山东济南市历城区甸柳社区的贾守和接过大病险保单的时候，激动得眼圈发红。他除了感谢政府和保险公司之外，还高兴地告诉记者：“这个保险让我们一家的生活有了盼头。” 贾守和是一名特困群众，他所说的“这个保险”，是一款大病医疗补充商业保险。

　　2010年12月29日，幸福人寿山东分公司与济南市历城区政府达成合作，承保历城区1.7万名特困群众的大病补充医疗商业保险。像贾守和一样，这些人也将很快收到保单。

　　据记者了解，这款大病医疗补充商业保险是山东省济南市历城区卫生局出资购买的，保险对象为全区城乡1.7万余名低保人员（其中：农村低保13478人，城市低保4224人）。保险责任是：被保险人发生的符合新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用，在新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销后，自付住院医疗费用达到起付线1万元以上的部分，幸福人寿山东分公司按75%的比例进行报销，最高给付20万元。

　　记者算了一笔账，山东省“新农合”的报销比例为30%，假如住院花掉10万元，“新农合”报销3万元，那么，投保了这款保险的特困群众还能获得4.5万元的赔偿，也就是说，自付2.5万元就可以，这大大减轻了特困群众的负担。

　　据了解，这是山东省首次引入商业保险缓解特困群众“看病贵”难题的模式，对每个人的投保金额及报销比例，在国内也是领先的。

　　政府和保险公司找到契合点

　　政府与公益、社会服务挂钩，而保险公司是以商业利益为目标，二者似乎没有交集。其实不然，此次济南市历城区政府与幸福人寿山东分公司的合作，二者找到了契合点。

　　“依托商业保险公司为群众购买大病补充商业保险，既可以弥补单纯行政手段进行困难救助经费的短缺；又可以发挥保险公司的专业优势，为患病群众提供快捷、高效服务；还可以节省单纯行政手段下的政府医疗救助的取证、调查等环节的人力、物力资源，降低政府救助成本，减轻社会管理负担，节省政府投入。” 济南市历城区卫生局局长王瑞国告诉记者。

　　幸福人寿山东分公司总经理姬玉璐表示，与政府合作开发这个险种，除了承担一定社会责任的考虑之外，也是产品差异化创新的一个尝试。将来，努力的方向不仅在于产品的差异化创新，更要在渠道和服务创新上下工夫。

　　但是，作为政府的补充医疗保险业务，其较高的赔付率是幸福人寿山东分公司面临的最大困难。因为从投保年龄上说，大多数保户年龄偏高，幸福人寿山东分公司也承担了一定的风险。

　　政府出资引入商业保险

　　操作规范问题尤为重要

　　除了山东省首次引入商业保险缓解特困群众“看病贵”难题的模式外，还有不少地方也采取了政府和保险公司合作的方式来解决社会问题。例如，上海市老龄办和新华保险上海分公司早在2005年就联合推出了公益险种“银发无忧”，至今已经为数百万老年人提供了人身保障。

　　种种实例表明，地方政府正积极运用保险工具创新社会管理方式。上海市委办公厅公布的一份专题调研报告称，通过借助商业保险这个工具，政府把一些具体社会管理事务交给保险公司，发挥其在该领域的专业特长，政府则从这些管理成本高、效率低、不擅长的具体事务中解脱出来，可以集中精力做好监督和宏观指导工作。在此过程中，财政资金“以小博大”的杠杆作用被发挥得淋漓尽致。

　　而对于保险公司来说，和政府合作推出与民生相关的险种，一方面，可以为社会分忧解难；另一方面，也扩展了自己的业务领域，从而获得新的发展机会。从记者了解的情况来看，保险公司所推出的这些险种，大部分实现了略有盈余，从长远来看，具有较大的增长空间。

　　不过，目前保险公司参与社会管理的实践还只是零星和小范围的。另外，在政府出资引入商业保险参与社会管理的过程中，操作规范问题尤为重要。

　　业内专家表示，要坚持通过公平、公开、公正的招投标形式确定承保机构，杜绝暗箱操作。对某些强制责任险，积极争取地方立法，为规范和推广这些险种提供法律依据。

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